Ağrı, İnfertilite, Endometriozis

Bizim İzmir portalının değerli okurları

2012 nin son yazısında sizlere Türk Jinekoloji Derneği (TJOD) İzmir şubesinin 28.Aralık 2012 tarihli toplantısının ana teması  olan‘’Endometriozis’’ten ve paylaşılan diğer konulardan bahsedeceğim.

Endometriozis; ergenlikten menopoza,üreme çağındaki kadınlarda kendini gösteren bir hastalık.Kesin tedavisi henüz mümkün değil.Endometriozis;endometrium dediğimiz rahim iç tabakasındaki dokunun vücudun başka bir yerinde bulunması durumu.Rahim iç zarındaki doku gibi,bu doku da yumurtalıktan gelen östrojen ve progesteron hormonları etkisiyle değişim gösteriyor.Nasıl menstrual döngüde bu hormonların etkisiyle rahim iç zarı kabarıp dökülüyor,yani adet kanaması oluyorsa,endometriozis dokusunda da benzer değişiklik yaşanıyor.Örneğin endometriozis burunda yerleştiyse, her ay düzenli burun kanaması oluyor.

Endometriozis en sık yumurtalıklarda,yumurtalık kanallarında,barsak,mesane ve periton dediğimiz karın iç zarının sardığı tüm organlara yerleşmiş olarak karşımıza çıkabiliyor.

Üreme çağında yumurtalıklardan gelen hormonların etkisiyle yumurtalıkta yerleşmiş olan endometriozis,sürekli yumurtalık içine kanıyor ve biriken kahverengi renkte eski kanın adını verdiği ‘’çukulata kistini’’ oluşturuyor.Bu dokunun yoğunlaşıp,sertleşmesiyle endometrioma dediğimiz kitleler oluşuyor.

Karın iç zarında, üreme çağında hormonların etkisiyle kanayan endometriozis odakları çevresinde ise adezyon dediğimiz yapışıklıklar oluşuyor.Karın iç zarının kayganlığı yapışıklık etkisiyle bozuluyor ve yaygın ağrılara neden oluyor.Adet kanamaları sancılı oluyor,cinsel beraberlikte ağrılar oluyor.

Endometrioziste siklik ağrı sıklıkla karşımıza çıkıyor.Endometriozis sorunu olan genç kız veya kadın ağrıyı şöyle tanımlıyor.’’Menstruel kanama gelmeden önceki hafta ağrı başlayıp gittikçe şiddetleniyor ve menstruasyonun ikinci gününe kadar devam edip sonra kesiliyor.’’

Barsaklar arasındaki yapışıklıklar nedeniyle peristaltik dediğimiz barsak hareketleri bozuluyor,gaz sancısı,şişkinlik hissi,kabızlık gibi yakınmalar artıyor.

Mesane üstünde ve içindeki endometriozis odakları dizüri dediğimiz idrar yaparken yanmalara neden oluyor.

Kadın yaşamını zorlaştıran endometriozisin kesin tedavisi ne yazık ki mümkün değil.Yakınmalar ve ortaya çıkan bulgulara göre ilaçla veya cerrahi tedavi seçenekleri üreme çağı boyunca sürekli sunulmak zorunda.

Menopoza girince yumurtalıklarda folliküller tükenir.Artık östrojen ve progesterone hormonları salgılanmamaktadır.Rahim iç tabakası kabarıp dökülmez ve adet kanaması olmaz.Endometriozis dokusu da artık iyice azalan bu hormonlara yanıt vermeyecek ve menopoza girince atrofiye uğrayacak ,yani büzüşerek menopozda kaybolarak artık sorun olmaktan çıkacaktır.

Ağrı dışında endometriozis denince akla ilk gelen infertilite yani kısırlık riskinin armasıdır.Endometriozis erken evresinde; spermlere (erkek tohum hücreleri) karşı antikor oluşmasını sağlıyarak ve döllenme yeteneklerini azaltarak,ilerleyen evrelerinde ise oluşan yapışıklıkların yumurtalık kanallarının tıkaması veya hareketlerini kısıtlamasıyla kısırlık riskini arttırmaktadır.

Sizlere endometriozis tedavisiyle ilgili güncel gelişmelerin paylaşıldığı TJOD İzmir toplantısından izlenimlerimi aktarmaya çalışacağım.Op.Dr.Üzeyir Kırca ve Prof.Dr.Ali Baloğlu’nun oturum başkanlığı yaptığı toplantının ilk konuşmacısı Op.Dr.Dilek Uysalın konusu;’’Endometrioziste medikal (ilaçlı tedavi) yaklaşımda güncel durum’’ idi. 

ASRM (Amerikan üreme tıbbı derneği)nin “Endometriozis, medikal tedavinin mümkün olan en üst düzeyde kullanılarak tekrarlayan cerrahi girişimlerden kaçınmanın hedeflendiği, yaşam boyu tedavi gerektiren kronik bir hastalık olarak değerlendirilmelidir.” yorumuyla sözlerine başladı.

Endometriozisin toplumda %6-10 arası oranlarda görüldüğünü, pelvik ağrı ve infertilitenin %35-50 nedeni olduğunu belirtti.ABD de kadınlarda histerektominin (Rahim alınma operasyonunun) %18 oranla ikinci sıradaki nedeninin endometriozis olduğunu ifade etti.

Endometrioziste ilaç tedavisinin ağrı yönetimi ve infertilitenin korunması veya onarımı amacıyla yapılabileceğini,ancak endometriozisin kökünü kurutan ilaçlı tedavi olmadığını ve ilacı kesince sorunun tekrarlama riskinin yüksek olduğunu söyledi.(Cerrahi tedavide ise ancak her iki yumurtalık alınıp kadın suni menopoza sokulursa, endometriozis kesin ortadan kaldırılabilir)

Endometriozise bağlı infertilitede ilaçlı tedavinin yeri olmadığını kanıta dayalı tıp çalışmalarından örnekler vererek gösterdi.

Endometrioziste ilaçlı tedavinin amacının östrojen üretiminin baskılayarak bu hormona duyarlı odakların büzüşerek atrofiye gitmesini sağlamak olduğunu belirtti.

Endometriozise bağlı ağrıda, sıklıkla kullanılan tedavi seçeneklerinin;NSAİ (nonsteroid anti enflamatuar) ağrı kesiciler,doğum kontrol hapları,progestin içeren ilaçlar,GnRH dediğimiz hipofizi baskılayan infertilite tedavisinde kullanılan ilaçlar ve danazol olduğunu söyledi. İlaçlı tedavide göz önünde bulundurulması gereken noktaların; bulguların tipi, şiddeti, hastanın yaşı,çocuk isteği,tedavi süresi ve tedaviye uyumu,ilaç yan etkisine gösterilecek tolerans ve uzun sürecek tedavinin maliyeti olduğunu söyledi.

Kanıta dayalı tıp araştırmacılarının, endometriozise bağlı adet sancısının ve cinsel beraberlikteki ağrının tedavisinde doğum kontrol haplarının ;infertilite tedavisinde kullanılan maliyeti yüksek goserelin gibi ilaçlar kadar etkin olduğunu ifade ettiklerini vurguladı.

Doğum kontrol haplarının hiç 7 gün ara vermeden kullanımının, normal kullanımına göre adet sancısını azaltmada biraz daha fazla etkili olduğunu, fakat cinsel beraberlikteki ağrıyı azaltmada benzer derecede etkili olduğunu gösteren çalışmalardan örnekler verdi.

Ayrıca vajinal halka gibi doğum kontrol hapına benzer şekilde östrojen ve progesteronu birlikte içeren doğum kontrol yöntemlerinin endometriozise bağlı adet sancısının tedavisinde etkili olduğunu gösteren çalışmalardan örnekler verdi.

Op.Dr.Dilek Uysal sadece progesteron içeren ilaçların da endometriozise bağlı ağrıların tedavisindeki etkinliklerinden bahsetti ve %80 e varan oranda ağrıda azalma olabileceğini belirtti.ESHRE 2OO7 Avrupa jinekoloji toplantısında çıkan öneriye göre progestinler;  Endometriozis odaklarını ve ağrıyı danazol ve GnRH analogları kadar azaltabildiği, daha düşük maliyetli olduğu ve yan etki sıklığı, danazol ve GnRH analoglarından daha düşük bulunduğu ve çok daha ekonomik oldukları için endometriozis tedavisinde ilk seçenek olarak kabul edilebilirler!

Sadece progestin içeren doğum kontrol yöntemleri ülkemizde bulunmaktadır.Bunlar DMPA(üç aylık enjeksiyon,İmplanon (ön kola cilt altına yerleştirilen üç yıl gebelikten koruyan tek implant),Mirena (hormon içeren 5 yıl gebelikten koruyan rahim içi araç) ve Cerazette (sadece progestin içeren doğum kontrol hapı)dir.

GnRH tedavisi gibi hipofizi baskılayarak geçici menopoza sokan maliyeti yüksek ilaçların 6 aydan fazla kullanımında veya tekrarlayan tedavilerinde artan kemik erimesi riski nedeniyle, tedaviye östrojen ve kalsiyum ilave edilmesinin gerektiğini vurguladı.Tedavi süresinde vücut kitle indeksi ve kandaki lipidlerin izlenmesi gerektiğini belirtti.

Kalıcı ses kalınlaşması, tüylenme gibi androjenik yan etkileri olabilen maliyeti yüksek danazol’un da başka bir ilaçlı tedavi seçeneği olduğunu ifade etti.

Endometriozis nedeniyle operasyon planlanan hastalara ilaçlı tedavinin ;operasyonu kolaylaştırdığına, ağrıda rahatlama süresini arttırdığına, operasyon sonrası gebelik şansını arttırdığına, hastalığın tekrarlama riskini azalttığına dair kanıt olmadığını vurguladı.

Ancak çocuk isteyen endometriozisli hastalarda operasyon sonrası hormonlarla tedavinin gebelik oranlarını arttırdığına dair ipucu bulunmadığına işaret etti.

Endometriozis kuşkulu olgulara ilaçlı tedaviye başlamadan tanı koymak amacıyla laparoskopi yapmanın gerekli olmadığını ve 3-6 ay süreyle yukarıda bahsettiğimiz ilaçlı tedavinin etkinliğinin gözlenmesi gerektiğini belirtti.

Oturumun ikinci konuşmacısı, TJOD İzmir şubesi yönetim kurulu başkanı Prof .Dr. Fatih Şendağ’ın sunumunun konusu; ’’Derin infiltratif endometrioziste endoskopik yaklaşım’’idi.

Laparoskopi ile geçekleştirdiği operasyonların videolarıyla zenginleştirdiği sunumunda; ilerlemiş, yaygın endometriozisin bir kanser cerrahisi kadar zor ve tehlikeli olabileceğini, barsak ve diğer iç organların zedelenme riskini vurguladı.

Endometrioziste ilaçlara yanıt vermeyen ağrı, infertilite ve 4 cm üzerinde endometrioma dediğimiz kitlelerin bulunması, özellikle günümüzde yaygın uygulanan laparoskopi yöntemi ile (karın içine ışıklı boru yerleştirilerek gerçekleştirilen operasyon) uygulanan operasyonların gerekçesi olduğunu belirtti.

Derin infiltratif endometriozis dediğimiz,karın içindeki organlarda yaygın yapışıklık ve sertleşmiş dokuların ortaya çıktığı durumlarda organ fonksiyonlarında nadir de olsa bozulmalar olabileceğini ;örneğin, %3 lere varan oranda üreter dediğimiz idrar kanallarına bası ve tıkanmalar nedeniyle böbrekten idrar akımının zorlanıp, hidronefroz dediğimiz böbrekte şişme ve fonksiyon kayıplarının karşımıza çıkabileceğini belirtti.Böyle bir durumda infertilite sorunu olmasa da operasyonun kaçınılmaz olacağını vurguladı.

Endometriozis operasyonu sonrası bulguların değerlendirmesinde 2010 da güncellenen yeni endometriozis sınıflamasından bahsetti.

Oturumun üçüncü konuşmacısı Bayer firmasından kıdemli medikal müdür Dr.Bekir Yavuzer; progestin içeren rahim içi araç Mirena’nın yeni uygulama aparatı ve kullanımını anlattı. Bu uygulama aparatı eskisine gore daha ince olduğu için rahim ağzı kanalından ilerletilmesi daha kolay,Mirena’nın kolları her durumda parallel kaldığı için rahim içine yan yerleştirme riski ortadan kalkıyor ve ipliklerin aparata sıkışarak uygulamayı zorlaştırma riski kalmamış .Ancak nadir de olsa Mirena rahim içine yerleştirilemezse,aparatın içine tekrar yerleştirip bir kez daha deneme şansı yok.

9 Eylül Üniversitesinden bir olgu sunumunun ardından,Uzm.Dr.Emre Okyay; ’’Endometriozisli infertile hastaya yaklaşım’’dan bahsetti.Endometriozisli olguların ;

    .   Bu ağrılar bir gün bitecek mi?

•       Sürekli ilaç almaktan bıktım. Tedavi olmazsam ne olur ?

•       Hastalığım ilerler mi? Hiç geçmeyecek mi?

•       Hastalığım tedavi olmama rağmen tekrarlar mı?

            Tekrarlama riski nedir ?

•       Her doktor ameliyat olmam gerektiğini söylüyor. Daha kaç kez ameliyat olmam gerekiyor?

•       Kanser olma riski var mı?

•       Kızımda da bu hastalık görülür mü? 

•       Ve en önemlisi ; Çocuk sahibi olabilecek miyim?

gibi sorularına yanıt bulmanın ne kadar zor olduğunu ifade etti.

Endometriozisli bir kadının öyküsünde; her adet öncesi dönemde pelvik ağrı, adet sancısı ve cinsel ilişkide ağrıdan yakındığını ifade etti. Jinekolojik muayenesinde rahimin arkaya doğru dönük ve yapışık olabileceğini ve uterosakral (rahimi omurganı en alt kemiğine bağlıyan bağlar) bölgede nodüller, sertleşme ve hassasiyet olabileceğini, adneksiyal bölge dediğimiz rahimin her iki yanında yumurtalık ve kanalların bulunduğu alanlarda kitleler saptanabileceğini belirtti. Tercihan vajinal ultrasonografide endometrioma dediğimiz yumurtalık içinde endometriozisin oluşturduğu kitlenin görülmesi halinde tanının doğrulanacağını, ancak kesin tanı için laparaskopi ile gözlemin gerekliliğini, gözlemde kuşku duyulursa işlem esnasında biypsi dediğimiz parça alınıp patolojik değerlendirme yapılmasının önerilebileceğini belirtti.

Uzm.Dr.Emre Okyay ,operasyonda gözlenen bulguların,2010 da güncellenen EFİ skoruna (Endometriozis Fertility İndeks), göre sınıflandırılması durumunda endometrozisli olgunun izleminin daha doğru düzgün yapılabileceğini belirtti.

Endometriozisli infertilite hastasında; ekspektan(ilaç kullanmadan bekleme tedavisi),ilaçlı tedavi,cerrahi tedavi,ilaç ve cerrahinin birlikte uygulanması ve yardımcı üreme teknikleri (aşılama,tüp bebek vb.) gibi tedavi seçeneklerinin bulunduğunu belirtti.

Tedavilerin temel amaçlarının; endometriozis odaklarının çıkarılması, anatominin eski normal haline getirilmesi, hastalığın ilerlemesinin engellenmesi ve bulguların giderilmesi olduğunu vurguladı.

Endometriozisin ilaçlı tedavisinde kullanılan tüm ilaçların (doğum kontrol hapları, progestinler, danazol, GnRH, ve son gelişen aromataz inhibitörleri) ovulasyonu (yumurtlamayı) baskıladığını ,ağrıda etkili olmalarına rağmen evre 1 ve 2 (erken evre-hafif ) endometriozise bağlı infertilite tedavisinde yerleri olduğunun kanıtlanamadığını vurguladı.

Cerahi tedavide amacın, ilerlemiş endometriozise bağlı bozulan anatominin eski haline getirilmesi, endometriozis odaklarının tahrip edilmesi, endometriomanın çıkarılması ve adezyon dediğimiz yapışıklıkların ayrılması olduğunu ifade etti.

Endometriozisli infertil hastalarda cerrahi tedavinin etkinliği ile ilgili metaanaliz (çok olgulu, çok merkezli, kapsamlı büyük çalışma) olmamasına rağmen; evre1-2 endometriozisli olgularda tanısal laparoskopi yerine operasyonda endometriozis odaklarının koterle yakılarak veya lazerle tahrip edilmesinin ve adezyon dediğimiz hafif yapışıklıkların açılmasının canlı doğum şansını arttırdığı konusunda kanıtlar olduğunu ve ESHRE toplantısı sonucunda da önerildiğini belirtti. 

Ancak ilerlemiş endometriozisle ilgili kanıta dayalı çalışmalarda; gebe kalmak için cerrahinin daha etkili olduğunu gösteren sadece bir çalışmanın olduğunu vurguladı.

Cerrahi uygulanmış hafif ve orta dereceli endometriozis olgularında; KOH/İUİ (yumurtlamayı destekleyici ilaçlarla fazla yumurta geliştirerek aşılama uygulamak) ile, kanıta dayalı araştırmalarda olumlu sonuçlar bulunduğunu vurguladı.

İleri devre endometriozisle ilgili yeterli kontrollü çalışma olmadığını da belirtti.

Ayrıca;aşılama öncesi yumurtlamayı destekleyen ilaçların endometriozisi tekrar alevlendirebileceği gözönünde bulundurularak bu tedavinin en fazla 3-4 ay sürdürülebileceğini ifade etti.

Oturumun son konuşmacısı 9 Eylül Üniversitesi Adli Tıp bölümünden Prof. Dr. Erdem Özkara nın ilgiyle izlenen sunumunun konusu ise;’’ Kadın Doğum Hekimliğinde Malpraktis (yanlış uygulamalar) ve Korunma Yolları’’ idi.

Yeni yılın tüm okurlarımıza sağlık, huzur ve mutluluk getirmesini diliyorum.