Dış Gebelik Tanı Ve Tedavi

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Geçen hafta sizlere dış gebeliğin neden ve nasıl oluştuğunu, kimlerde daha fazla ortaya çıktığını anlatmıştım. Bu haftada dış gebeliğin bulgularından, nasıl tanı konduğundan ve tedavi seçeneklerinden bahsedeceğim.

Dünyada , değişik ülkelerde gebeliklerin %1.1 ile %4.6 sı dış gebelik olarak karşımıza çıkmaktadır. Dış gebelikte gebelik ürünü rahim dışında yerleşecek ve içinde bulunduğu organın elverdiği kadar ve embriyonun ölümüne kadar büyüyebilecektir. Çoğunluğu yumurtalık kanalında oluşan dış gebelikler zamanında tanı konmaz ve tedavi edilmezse , genellikle kanalın yırtılması ve karın içi kanamayla sonuçlanacaktır. Dış gebelik ölüme kadar gidebilen kadın yaşamını tehdit eden bir durumdur.

 

Dış gebelik bulgularının klasik üçlüsü; adet gecikmesi, ağrı ve kanamadır. Ancak dış gebeliklerin ancak %50 sinde bu üç bulgunun hepsi birden karşımıza çıkacaktır.

Dış gebelik olan kadınların %40-50 sinde vajinal kanama bulgusu olabilir,%50 sinde jinekolojik muayenede rahmin yanında kitle saptanabilir,% 75 inde karında gerginlik mevcut olabilir. Fakat bu bulgular , iç gebelik veya kendiliğinden düşük yapan veya düşük yapmış olan kadınlarda da ortaya çıkabilir.Ayrıca dış gebelik olan kadınlarda iç gebeliklerde görülen bulantı, memelerde gerginlik,halsizlik gibi yakınmalar da olabilir.Dış gebelik olanların % 20 si hemodinamik olarak dengededir,yani  iç kanama ve kansızlık bulguları henüz yoktur.Sonuçta dış gebeliklerin yarısında ilk muayenede tanı konulamayabilir.

 

Jinekolojik muayenede çoğunluğu kanallarda yerleşmiş  olan dış gebeliklerde , rahmin dışındaki kitleyi erken safhada saptamak çoğunlukla mümkün olamamaktadır.Ayrıca ilerleyen safhada yırtılmış iç gebeliğin oluşturduğu iç kanama nedeniyle kadında olması gereken taşikardi (hızlı kalp atımı-çarpıntı)gözlenmeyebilir.Yine de tanı koymak için kesin olmasa da periton(karın iç zarı) irritasyonu bulguları (karında gerginlik,şişkinlik,alt karın ağrısı,bulantı,kusma),jinekolojik muayenede rahim hareketlerinde ağrı (enfeksiyon,myom, endometriozis ve pelvik bölgede diğer kitlelerde de ayni bulgu olabilir) ve genital bölgede tek veya çift taraflı gerginlik(dış gebelik tarafında daha fazla)ortaya çıkabilir.

Ancak karnın tahta gibi sert olması, karna bastırınca istemsiz kasılma ve ciddi gerginlik gibi bulgular, iç kanamanın bazı bulguları olan tansiyon düşmeleri ve taşikardi ile birlikteyse, klinisyen acil cerrahi müdaheleye yönlenmek zorunda kalabilir. Fakat bu durum dış gebeliği olan hastaların sadece %20 sinde erken safhada karşımıza çıkmaktadır.

 

Ayrıca tanı koyarken apandisit, salpenjit (yumurtalık kanallarında enfeksiyon),yumurtalıkta basit bir kistin yırtılmış veya sapı etrafında dönmüş  olması, düşük tehdidi veya kendiliğinden düşük,karın içi organlarda başka problemlerle birlikte olan iç gebelikler (örneğin gebelikte myomların dejenere olarak kanlanmasının bozulması) ve idrar yolu enfeksiyonlarının benzer bulgular verebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Ultrasonografi, dış gebelik tanısında en yararlı olabilecek aygıtlardandır, tercihan vajinal ultrasonografi uygulanmalıdır. Ultrasonografi içinde rahim içinde gebelik kesesinin gözlenmesi, embriyonun kalp atımı görülmese de dış gebeliği çoğunlukla ekarte eder. Ancak çok nadir görülen (1/4000-1/30000arası)heterotopik gebelik (ayni anda iç gebelik varken,dış gebeliğinde başka bir yerde bulunması ) göz önünde bulundurulmalıdır.Yumurtlama tedavisi uygulanan kadınlarda heterotopik gebelik 10 kat fazla görülmektedir.

 

Ultrasonografiyle dış gebelikte karın boşluğunda, özellikle rahim arkasında sıvı görülebilir,bu sıvının fazla oluşu iç kanamanın arttığının işaretidir.Ancak bu sıvı fizyolojik yani doğal da olabilir ve menstruel kan akımının kanallardan karın boşluğuna geri sızmasından kaynaklanabilir veya yırtılmamış dış gebelikte bile  gözlenebilir.

Dış gebelikte ultrasonografi ile pseudosac (gebelik kesesine benzeyen yalancı kese-salgılanan gebelik hormonlarının etkisiyle kabaran rahim iç tabakasından kanama)rahim içinde görülebilir. Ancak dış gebelikte görülen pseudosac  ultrasonografide rahim iç tabakasını tümüyle doldurmaktadır. Erken safhada iç gebelikte ise gebelik kesesi tam olarak rahim iç tabakası altında yerleşmiştir. Ayrıca düzenli adet gören kadınlarda ,yumurtlamadan üç hafta sonra yani son adetin birinci gününden  itibaren yaklaşık 5 hafta sonra 5 mm çapından fazla gebelik kesesi içinde parlak ekojenik  yuvarlak bir halka olarak yolk kesesinin görülmesi , iç gebeliğin  ultrasonografi ile tanısını bize doğrulayacaktır.Gebeliğin 5.5-6 haftasında yolk kesesinin hemen yanında beliren embriyonun kalp atımı da gözlenmeye başlayacaktır.Ancak muhtemelen gelişmeyecek ve düşükle sonuçlanabilecek bir iç gebelikte ise, gebelik kesesi çapı 10 mm den fazla olduğu halde,kese düzensiz olabilecek,embriyo ve kalp atımı gözlenmeyecektir.

Gebelik testi müspet olduğu halde ultrasonografi ile rahim içinin boş olarak gözlenmesi dış gebelik olasılığını aklımıza getirmelidir. Ultrasonografide dış gebelikte rahim dışında kanallarda tubal ring dediğimiz halkanın gözlenmesi erken dış gebelikten bizi kuşkulandırabilir. Rahimin yanında korpus luteum dediğimiz yumurtalıkta yumurta çıktıktan sonra ortaya çıkan oluşumu, rahim arkasında sıvıyı ultrasonografi ile görebiliriz ve vajinal ultrasonografi probunun dokunmasıyla  kadında ağrının artması bize ipucu verebilir. Ayrıca yırtılmış bir dış gebelikte hemosalpinx dediğimiz kanla dolu yumurtalık kanallarını ve bununla birlikte rahim arkasında ve periton boşluklarında sıvıyı görebiliriz.

 

Ultrasonografi ile interstisiyal dış gebelğin ayırımını yapmak önemlidir. Bu durumda dış gebelik rahimle yumurtalık kanalı olan damarlanması bol bir bölgede yerleşmiştir. Bu tür dış gebelikler kanallardakinden biraz daha fazla büyüyebilirler,çünkü buradaki rahim iç tabakası dokusu biraz daha esneyebilir.İnterstisiyal dış gebelikler yanlışlıkla iç gebelik gibi algılanılabilir ve ultrasonografi ile yanlış tanı konabilir.Ultrasonografide gebelik, rahmin dışına yakın yerleştiyse ,gebelik kesesinin çevresindeki myometrium dediğimiz rahmin kas tabakasının kalınlığı önemlidir ,buna myometrial manto denir  ve kalınlığı en az 5 mm değilse interstisiyel dış gebelikten kuşkulanılmalıdır.Diğer bir bulguda ultrasonografiyle görülen interstisiyal çizgi işaretidir.

B-HCG gebelik ürünün salgıladığı hormondur. Döllenmeden 8 gün kadar sonra, yani adet kanaması gelmeden 4-6 gün önce bile kan tahlilinde saptanabilir. B-HCG değerleri çok yükselmeye başlayınca kadın idrarında da saptanabilecek ve idrarda yapılan gebelik testleri müspet olmaya başlayacaktır. Abdominal Ultrasonografi dediğimiz karından ultrasonografi ile B-HCG değerleri 3000 i geçince ,        5-6000 e ulaştığında gebelik rahim içinde görülebilir. Ancak yüksek çözünürlüklü vajinal  ultrasonografi aygıtlarıyla B-HCG değerleri 1500-2000 e ulaştığında rahim içinde gebelik kesesini görmeye başlarız. Yukarda bahsettiğimiz yolk kesesi,embriyo ve kalp atımını da görünce iç gebeliğin kesin tanısını koymuş oluruz.

Normal gebeliklerde genellikle 48-72 saat içinde kanda B-HCG düzeyleri ikiye katlamaktadır. Normal gelişen bir  gebelikte bu süreç, B-HCG değerleri 10000-20000 mIU/ml  ye ulaşana kadar devam eder.Dış gebeliklerde ise genellikle B-HCG düzeyinde yükselme oranı daha azdır.

 

Erken safhada çoğul gebelik varsa durum daha karmaşık olabilir . Çünkü çoğul gebeliklerde B-HCG değerleri daha yüksek olacaktır. Çoğul gebeliklerde B-HCG değerleri 2300 e ulaşmadan vajinal ultrasonografide rahim içinde gebelik görülmeyebilir.

Kanda progesteron düzeylerinin sağlıklı gebeliklerle , anormal gebelikleri ayırmada yardımcı olabileceğini de belirtmeliyiz.Kanda progesteron düzeyleri gebelik haftasından bağımsız olarak genellikle sabit kalırlar,gebeliğin ilk üç ayında normal ve anormal gebeliklerde de sabittirler,serum progesteron değerleri başlangıçta anormal olsalar da normal referans değerlerine dönmezler ve B-HCG değerlerine bağımlı değişmezler.Ancak hangi serum progesteron değerinin normal ve anormal gebeliği ayırabileceği konusunda görüş birliği yoktur. Büyük bir çalışmada serum progesteron değerinin 25 ng/ml üzerinde olması %97.4 kesinlikle dış gebeliği ekarte ettirmiştir. Serum progesteron değerinin 5 ng/ml altında oluşu ise %100 canlı olmayan gebeliği  gösterir.(iç veya dış gebelik).Ancak çıkan serum progesteron değerlerinin önemli bir kısmının 5-25 ng/ml arasında olması, tüp bebek sonrası gebe kalanlarda fazla yumurtlama sonucu oluşan korpus luteumlardan fazla progesteron salgılanması,ve progesteron destek tedavisi sonucu çıkabilecek farklı sonuçlar nedeniyle kanda progesteron ölçümleri yaygın kullanılmamaktadır.

Dış gebelik için ilaçlı veya cerrahi tedavi  olmadan bekleyerek küçülüp kaybolabileceğini görebileceğimiz  hasta grubunun özellikleri şunlar olmalıdır.Bu kadınlarda yukarda bahsettiğimiz dış gebelik yırtılmasını gösterebilecek ağrılar olmamalı,iç kanama bulguları saptanmayıp hemodinamik yönden dengeli olmalıdırlar. Kadın dış gebeliğin ilerleyip yırtılabileceğinin bilincinde olmalı ve acil durumda nasıl davranacağını bilmelidir. Dış gebeliğin gerilediğinin objektif bulguları (izlemde B-HCG değerlerinin düşmesi) olmalıdır.

Dış gebeliğin ilaçla tedavisinde Methotraxate kullanılmaktadır. Methotraxate DNA sentezini etkileyerek hücre bölünmesini engelleyen kanser tedavisinde kullanılan antimetabolit bir kanser kemoterapi ilacıdır.Ayrıca bağışıklık sistemini etkileyerek,nakillerde doku atılımlarını engellemek,ciddi psöriazis ve romatoid artritte veüzüm  gebeliği (mol hidatiform) tedavisinde de kullanılmaktadır.

Dış gebelik tedavisinde intramuskuler (kas içine) enjeksiyon şeklinde tek veya tekrarlayan dozlarda kullanılabilir.Özellikle rahim ağzında,yumurtalık içinde ve rahimin interstisiyel ve kornual dediğimiz kanallara yakın bölümünde olan dış gebeliklerde Methotraxate tercih edilen tedavi seçeneğidir.

Dış gebeliğin Methotraxate ile ilaçlı tedavisi için dış gebeliğin tanısının doğrulanması önemlidir.Bunun için ya kanda  B-HCG düzeyleri anormal gelişecek ve ultrasonografi ile rahim dışında dış gebelik görülecek,veya düzensiz artan B-HCG,rahim içinde gebelik gözlenmemesi  nedeniyle yapılan kürtajla rahim içinden alınan materyalin patolojik incelemesinde gebelik ürünü bulunmayacaktır.

Dış gebelik tanısı konduktan sonra ilaçlı tedavi uygulamak için de kriterler vardır; Kadın hemodinamik olarak sabit olmalı ve aktif iç kanama bulguları olmamalıdır. Hasta düzenli izleme gelebilecek ve olası dış gebelik yırtılmasında iç kanama olabileceği konusunda bilinçli, uyumlu ve güvenilebilir olmalıdır. Gebelik kesesi çapı 4 cmi geçmemeli,embriyo kalp atımı dış gebelik içinde gözlendiyse kese çapı 3.5 cm i geçmemelidir.(Fetus kalp atımının gözlenmesi her durumda ilaçlı tedavi için göreceli bir kontrendikasyondur-tercihan uygulanmamalıdır).Yumurtalık kanalının yırtılma bulguları olmaması (kanalların yırtılmış olması ilaçlı tedavi için mutlak kontrendikasyondur), tercihan B-HCG değerlerinin 5000 altında olması (daha yüksek düzeyler göreceli  kontrendikasyondur)gerekmektedir.

Ayrıca emzirme, Methotraxate e aşırı duyarlılığının kanıtlanmış olması, alkolizm, alkolik karaciğer hastalığı,anemi,kanda lökosit ve trombosit düzeyindeki eksiklik,aktif akciğer hastalığı,mide  ülseri, böbrek kan ve karaciğerde bazı fonksiyon bozuklukları durumunda da dış gebeliğin Methotraxate ile ilaçlı tedavisi uygulanamaz.

Methotraxate tedavisinin bazı yan etkilerini de göz önünde bulundurmalıyız. Bulantı , kusma , ishal,gastrit, huzursuzluk hisleri ortaya çıkabilir.Karaciğer fonksiyonlarında geçici yükselmeler görülebilir. Methotraxate yüksek dozlarında görülen  kemik iliği depresyonu,geçici  saç dökülmesi, akciğer ve akciğer zarı enfeksiyonu,dermatitler,dış gebelik tedavisi için kullanılan düşük dozlarda çok nadir görülmektedir.

Methotraxate tedavisi  uygulanacak kadınlara alkol, folik asit içeren vitaminler,non steroid antienflamatuar (NSAİD) dediğimiz ağrı kesiciler ve cinsel beraberlik önerilmemelidir.

 

Methotraxate tedavisinde başlangıçtaki laboratuar incelemeleri dışında günlük B-HCG düzeyleri, hemogram gibi kan sayımları ölçülmeli ,kadında kanalın yırtılmasına bağlı ortaya çıkabilecek karın içi kanama bulguları sıkı bir şekilde izlenmelidir.

Son 20 yılda yırtılmamış dış gebeliklerde yumurtalık kanalları fonksiyonlarını korumak amacıyla minimal invaziv ve konservatif cerrahi yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Dış gebeliğin cerrahi tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken faktörler; kadının yaşı, gelecekte çocuk istemi, geçirilmiş dış gebelik veya iç genital organlarda enfeksiyon oluşu, diğer kanalın durumu (yapışıklık,tıkanıklık,yırtık),gebeliğin büyüklüğü ve ek komplikasyonların varlığıdır. Dış gebelik yerleşim yerine göre de cerrahi teknikler değişlmektedir.

Dış gebelik yumurtalık kanalının dış kısmındaysa çoğunlukla Linear salpingostomi yöntemiyle kanalı  1-2 cm yarıp açarak çıkarılmaya çalışılmaktadır. Kanalın dış kısmında (ampüller bölgede) olan bazı dış gebelikler milking  yöntemiyle (parmakla, vakumla emerek veya sıvıyla aqua disseksiyon)sıvazlanarak karın boşluğuna doğru sağılabilir.Ancak milking yönteminde kanama olasılığı daha çok,dış gebelik parçası kalma şansı ve kanalda hasar şansının  daha yüksek  ve tekrar dış gebelik  olasılığının çok daha fazla arttığı bildirilmiştir (%33) .İsthmus denilen rahime yakın olan kanal bölümündeki dış gebeliklerde ise daha radikal bir cerrahi yaklaşım olan, kanalın dış gebelik olan bölümünü tümüyle çıkarmak (segmental tubal rezeksiyon) uygulanmaktadır. Artık çocuk istemeyen kadında total salpenjektomi  uygulanarak dış gebeliğin yerleştiği yumurtalık kanalı tümüyle çıkarılabilir.

 

Laparoskopi(ışıklı boruyla karın içine girerek operasyon) olguların çoğunda önerilen yaklaşım olmuştur.Laparotomi (karın açılarak operasyon) hemodinamik olarak dengesiz olan hastalarda (tansiyon düşüklüğü,çarpıntı ,kansızlık ve diğer karın  içi kanama bulguları), kornual gebelik dediğmiz rahimle kanalın birleşme yerinde olan gebeliklerde,laparoskopik yaklaşımın zor olabileceği obes (aşırı kilolu),karın içi yoğun yapışıklığı olan ve karın içinde yoğun kanaması olan kadınlarda tercih edilmektedir.

Özellikle linear salpingostomi gibi kanalın tümüyle çıkarılmadığı operasyonlardan sonra %5-15 oranda persistan trofoblastik doku (dış gebelikte parça kalması) olabileceği için kanda B-HCG düzeyleri takip edilmelidir. Genelikle 2-3 hafta içinde BHCG düzeyleri sıfıra inebilir, fakat bu süre 6 haftayı bulabilir.

B-HCG nin her 72 saatte %20 den az düşmesi tedavinin yetersizliğini gösterir.(Trofoblastik doku kalmış olabilir, ancak çoğul dış gebelik olasılığı da mevcuttur) Özellikle 6 cm den büyük,B-HCG düzeyi 20000 den fazla ve karın içinde kanamanın 2 litreden fazla olduğu durumlarda radikal yaklaşımla yumurtalık kanalı korunmaya çalışılıp,kanal tümüyle çıkarılmazsa dış gebelik parçası olan  trofoblast kalma şansı yüksek olacak ,Methotraxate ile ilaçlı tedavi veya tekrar cerrahi tedavi gerekebilecektir.

2007 de birçok bilimsel çalışmanın değerlendirildiği bir kanıta dayalı tıp derlemesinde Laparoskopik yaklaşım ile kanalların korunduğu cerrahi teknikte daha fazla trofoblast parçası kaldığı için,laparotomi ile karnı açarak dış gebeliklerin çıkarılmasına göre başarı daha düşük bulunmuştur.Ancak hastanın daha az hastanede kalış süresi ve hızlı iyileşme süreci de göz önünde bulundurulmalıdır.

Evet, dış gebelik geçiren bir kadında tekrar dış gebelik oluşma şansının 7 ile 13 kat arası arttığı farklı çalışmalarda bildirilmiştir.

Bazı çalışmalarda Laparoskopik  salpenjektomi ile kanalları korunanlarda , salpenjektomi ile kanalları çıkarılanlara göre ,sonradan üreme performanslarında  farklılık olmamasına rağmen,tekrar gebe kaldıklarında  dış gebelikler biraz daha fazla gözlenmektedir.Ancak bu konuda birçok çalışma sonucuna  göre  ise, operasyon teknikleri ile dış gebeliğin tekrarlaması arasında bağlantı yoktur,ancak karşı taraftaki kanalın normal olmasının önemi vurgulanmıştır.Özetle dış gebelik cerrahisi sonrası tekrar gebe kalındığında tekrar dış gebelikle karşılaşma şansı %5 ile % 20 arasındadır.

Methotraxate ile ilaçlı dış gebelik tedavisi uygulanan kadınlar da tekrar gebe kalan kadınlarda da  tekrar dış gebelik oluşma şansları yüksektir. Çalışmalarda dış gebeliğin  ilaçlı tedavisi sonrası gebe kalınınca  %11,%12.8 tekrar dış gebeliğin ortaya çıktığı belirtilmiştir.

Özellikle birinci yazımızda belirttiğimiz gibi, sigara kullanımında, yardımcı üreme teknikleri ve yumurtlama desteğiyle olan tedavilerde, kanalları yapıştıran enfeksiyonlar gibi ,dış gebelik için diğer risk faktörleri varlığında ve yaş ilerledikçe tekrarlayan dış gebelik riskleri de artmaktadır.

Dış gebelik sonrası infertilite riskini en fazla arttıran faktörün, dış gebelik öncesi kadının infertilitesini etkileyen faktörler olduğunu söyleyebiliriz. Dış gebeliğin ilaçlı veya değişik operasyon teknikleri ile tedavileri sonucunda ileride tekrar normal gebelik oluşma oranları  arasında farklılık bulunmamıştır.

Riski az olan üreme yaşamı dileğiyle