Diyabet Ve Gebelik

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Bu hafta sizlerle Ege Perinatoloji derneğinin ‘’Diyabet ve Gebelik’’ konulu panelinden izlenimlerimi paylaşmaya çalışacağım.Panelde sunumlarına ulaşabildiğim konuşmacıların konularını sizlere daha ayrıntılı aktaracağım.

Doç. Dr. Sertaç Aslanoğlu ve Uzm. Dr. Soner Recai Öner’in oturum başkanlığı yaptığı panel , bilimsel ve doyurucu sunumlarıyla , kısıtlı olanaklarla çalışmasına rağmen, derneğin etkin ve başarılı çalışmalarını bizlere yansıtıyordu.

 

Panelde Avrupa Süt Bankaları Birliği Başkan Yardımcısı Doç. Dr. Sertaç  Aslanoğlu; medyada süt bankacılığı ile ilgili çıkan eksik ve yanlış mesajlar konusunda bizleri bilgilendirdi. Dünyada 450 ülkede süt bankası kurulmuş olduğunu, süt bankacılığının 100 yıldır var olduğunu ,1900 lu yıllarda Viyana’da ilk süt bankasının kurulduğunu söyledi. İzmir Behçet Uz Çocuk hastanesinde en modern teknoloji ile kurulan süt bankası ünitesinin henüz hizmet sunumuna başlayamadığını bildirdi. 1500 gm altında doğan premature bebekler için süt bankacılığının bilimsel olarak yaşam kurtarıcı olduğunun bilindiğini vurguladı.

 

Doç.Dr. Ömer Kandemir ‘’ Gestasyonel Diyabet’’ konulu sunumunda ilk kez gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığından (gebelik şekeri- gebeliğe bağlı insulin direnci) bahsetti. Gebeliğin 24 haftasından sonra 75 gm glukoz ile yapılan şeker yükleme testinin önemli olduğunu vurguladı. Aç olarak sağlık kuruluşuna başvurulması gereken bu testte 75 gm glukoz alındıktan 1 ve 2 saat sonra damardan alınan kanla (parmaktan değil)kan şekerinin değerlendirilmesi gerektiğini belirtti .Bazı sağlık kuruluşlarında 20. Gebelik haftasında  şeker yüklemesi yapıldığını , ancak  gebeliğin 24. haftasında gestasyonel diyabetin ortaya çıkması nedeniyle bu haftadan sonra  tekrar şeker yüklemesinin gerekli olacağını vurguladı.

Günümüzde yaygın kabul gören  HAPO çalışmasına gore Açlık Kan Şekerinin 92 veya ,75 gm glukoz alındıktan sonra,1.saat kan şekerinin 180 ve üstü veya, 2 saat kan şekerinin 153 ve üzerinde olduğu durumlarda ,kısaca bu değerlerden bir tanesi sınırın üstünde olduğunda gestasyonel diyabet (gebelik şekerinden) bahsedilebilir.

 

Gestasyonel diyabet %1-26 arası geniş  olasılık sınırlarında karşımıza çıkmaktadır. Önceki gebelikte gestasyonel diyabeti olan gebelerde tekrar gebelik şekeri ortaya çıkma riski 13 kat fazladır. 35 yaş üstü gebelerde, gebelikten önce şeker yükleme testi bozuk olanlarda, birinci derece akrabalarda Tip 2 diyabeti olanlarda, önceki gebeliklerde makrozomi (aşırı iri bebek) ve amnion sıvısı fazla olduğu durumlarda, gebenin 20 kg dan fazla kilo aldığı durumlarda, PCOS olan kadınlarda ve vücut kitle indeksi yüksek aşırı kilolu kadınlarda gestasyonel diyabet riski artmaktadır.

Gestasyonel diyabet olduğunda preeklampsi dediğimiz gebelik zehirlenmesi riski, iri bebek (90 persentil üstü ) ve makrozomi riski, vajinal doğumda bebeğin omuz takılması ve erb paralizi (bir çeşit kol felci) riski, sezayen olasılığı, erken doğum riski, yeni doğan bebekte klinik bulgu veren hipoglisemi(kan şeker düzeyi düşüklüğü),hiperbilüribinemi (yeni doğan bebek sarılığı) ve bebeğin yoğun bakımda yatma riski artmaktadır.

Prof.Dr.Bilgin Özmen’in sunumunun konusu ;‘’Gebelik Öncesi Diyabetin Prenatal Yönetimi ‘’ idi. Endokrin uzmanı gözüyle gebelikte diyabeti sınıflarken; Gestasyonel Diyabeti;tanı konmamış önceden başlayan diyabetes mellitus, tanı konmamış önceden başlayan bozulmuş gukoz intoleransı(şeker yükleme testi),gebelikte bozulmuş glukoz intoleransı olarak 3 gruba ayırdı. Progestasyonel Diyabetes Mellitus’u(gebelik öncesi şeker hastalığı) ise;TİP 1 Diyabetes Mellitus, TİP 2 Diyabetes Mellitus ve Sekonder Diabetes Mellitus (bir hastalık sonrası-ikincil ortaya çıkan şeker hastalığı) olarak sınıfladı.

 

Şeker hastalığı olan gebelerde  konjenital malformasyon (doğumsal sakat bebek ) riskinin arttığını belirtti. Kan şekerinin uzun sure yüksek kaldığının göstergesi olan gebeliğin başında kanda bakılan HbA1C değerinin %7.9 un altında olması durumunda fetusta  konjenital malformasyon riski % 3.1 iken,bu değerin %8-9.9 arası olduğunda riskin % 8.1, HbA1C değeri %10 üzerinde ise bebeğin sakat doğma oranının %23.5 a ulaşacağını ifade etti.

Gebelik öncesi TİP 1 veya TİP2 diyabeti olan kadınlarda kan şekerinin önceden düzenlenmesiyle sakat bebek oranının büyük ölçüde düşürülebileceğini ve doğum öncesi ve sonrası dönemdeki sorunların önemli oranda azaltılabileceğini vurguladı. Gebeliğin prognozunun(gidişatının), diyabetin başladığı yaş, diyabetin süresi ve HbA1C düzeyi ile ilişkili olduğunu söyledi.

Kadının gebe kalması mutlak sakıncalı olan diyabet hastalığındaki durumlardan bahsetti.Ağır nefropati –diyabete bağlı böbrek bozukluğu (GFR<30 ml/dk), ilerlemiş iskemik kalp hastalığı (koroner damar sorunları),malign hipertansiyonlu olgular(tedaviye zor yanıt veren yüksek tansiyon),tedaviye yanıtsız proliferatif retinopati (görme bozukluğu ve göz dibi muayenesi bulguları),transplant (organ nakli)uygulanmış diyabetikler, kan şekeri regülasyonu sağlanamayan(diyet ve insülinle kan şekeri düzenlenemeyen) kadınların gebe kalırlarsa yaşamlarının ciddi tehdit altında olacağını belirtti.

20 yaş altı 35 yaş üstü diyabetiklerin, hipertroidi ve hipotroidi (guatr)olan şeker hastası kadınların ,gebelik başlangıcında kan şeker oranları düzeltilemeyenlerin ve keto asidoz dediğimiz kan şekeri düzenlenememesine bağlı ciddi metabolik ve solunum problemleri ortaya çıkan kadınların da göreceli olarak gebe kalmalarının sakıncalı olduğunu vurguladı.

Gebelik öncesi diyabeti olan kadınların gebeliğe hazırlanmasında; iç hastalıkları uzmanı (Endokrinolog), kadın doğum uzmanı (Perinatolog), çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı (Neonatalog), diyabet hemşiresi, diyet uzmanının ekip olarak birlikte çalışması gerektiğini vurguladı.

Gebelik öncesi diyabetin tedavisinin temel unsurunun eğitim olduğunu, tıbbi beslenme,egzersiz ve insülinle medikal tedavinin önemli olduğunu ifade etti. Obesite varsa kilo verdirilmesi gerektiğini,yeme alışkanlıkları,fiziki aktiviteleri ve psikososyal problemlerin gözden geçirilmesi gerektiğinden bahsetti.

Kadının kullandığı ilaçların teratojenite (bebeği sakat yapma olasılığı) açısından değerlendirilmesi gerektiğini söyledi.(ACEI,ARB, diüretik, sitatin kullanıyorsa kesilmeli,hipertansiyon için alfa-methyldopa, KKB, BB (Labetolol) kullanılabilir)

Çünkü, TİP1 diyabette tiroid bezi hastalıkları sıktır, annede subklinik (klinik bulgu vermeyen) hipotirodi varsa ,yeni doğan bebekte “serebral disfonksiyona yani beyin fonksiyon bozukluğu” na neden olur. Gebelik öncesi  Troid Fonksiyon Testleri (TFT)’nde bozukluk varsa mutlaka tedavi edilip hamileliğe izin verilmeli ve tedavi yapılıyorsa gebelik süresinde aylık TFT ile tedavinin etkinliği izlenilmelidir. Gebeliğin her 3 trimesterinde (3 aylık dönem)  TFT’de fizyolojik değişikliklerin görüldüğü hatırlanmalıdır.

Kan şekerinin düzenlenmesinin; gebelik(konsepsiyon-gebe kalmak)öncesi, gebelik dönemi, doğum esnasında, doğum  sonrası dönemlerde de (postpartum ve emzirme dönemi) dikkatle sürdürülmesi gerektiğini belirtti. Gebelik öncesi ve gebelik süresinde 3 ay arayla böbrek fonksiyonlarına (MAU) ve göz dibi muayenelerine özen gösterilmesi gerektiğini vurguladı.

 

Çoklu insulin tedavisi protokolunun tercih edilmesi gerektiğini vurguladı.

(3 bazal 1 bolus veya 3 bazal 2 bolus insulin kullanılmalı)

İnsülin dozunun gebelik trimesterlerine (3 aylık dönemler) göre değişiklik gösterdiğini belirtti.

             0-18 hf.         : 0.7 IU/kg/gün

            18-26 hf.        : 0.8 IU/kg/gün

            26-36 hf.        : 0.9 IU/kg/gün

            36- 40 hf.       : 1 IU/kg/gün

Emzirme döneminde ise insulin tedavisinin (genellikle doz %40-50 azaltılarak) devam ettiğini söyledi.

Metforminin %0.4 oranda süte geçtiğini,mutlak kullanılacaksa emzirmeden önce veya 3 saat sonra alınması gerektiğini belirtti.

Haftada en az 3 gün günde en az 4 kez (ideali 7 kez) kan şekerinin izlenmesi gerektiğini vurguladı.

ADA (Amerikan Diyabet Derneği) önerilerine göre ;diyabetli gebenin beslenmesinin 3 ana 3 ara öğünden oluşması gerektiğini ,egzersiz olarak en idealinin günde 30 dakika yürümek olduğunu söyledi. Karın kaslarını zorlamayan orta derece aerobik egzersizlerin yapılabileceğini, ancak egzersizin yararlı etkilerinin 3-4 haftada ortaya çıkacağını belirtti.

TİP 1 diyabetik annenin çocuğunda diyabet gelişme riski %3

TİP 1 diyabetik babanın çocuğunda diyabet gelişme riski %9

Her ikisinde TİP1 diyabet varsa çocuklarında diyabet gelişme riski %20

Anne veya babada TİP 2 diyabet varsa çocuklarında diyabet gelişme riski %15

Ayrıca TİP 2 diyabeti olan çocukta ileride obesite, glükoz intoleransı ve kalp damar hastalığı riski artmaktadır.

Değerli sınıf arkadaşım pediatri ve tıbbi  genetik uzmanı Prof. Dr.Derya Erçal’da gestasyonel diyabetin genetikle ilişkisini anlatan ve konuyla ilgili en geniş ve güncel bilgileri yansıtan ‘’Diyabetik  Embriyopati’’ konulu doyurucu bir sunum yaptı. Sunumda ,diyabetik gebelerde kromozom hastalığı riskinin diğer normal gebelere göre artmadığını vurguladı.Gebeliğin 3-7 haftası arasında (adet kanaması gecikmeden!) hiperglisemi (kan şekeri yüksekliği) nedeniyle bozulan genetik mekanizmaların konjenital malformasyon (sakat bebek), gelişmeyen gebelik ve düşük riskini arttırdığını belirtti.

‘’Diyabetik anne bebeğinde genetik programlanma’’ konusunu da Uzm.Dr.Emin Karaca anlattı.

Uzm.Dr.Şebnem Çalkavur’un konusu da;’’Postnatal dönemde diyabetik anne bebeğinde yönetim’’ idi. Gebelikte diyabette yüksek olan anne kan şekerinin fetusta insulin düzeyini arttırarak makrozomiye yol açacağını belirtti. Gebe kan şekerinin düzenlenemediği durumlarda %20-30 bebek ölümüyle karşılaşıldığını söyledi. WHİTE sınıflamasına gore Sınıf A diyabetli annelerde bebek ölümünün %5 olduğunu, C ve D sınıfı diyabetli annelerde %18 bebek ölümüyle karşılaşıldığını belirtti.

Diyabetli annelerin ölen bebeklerinin %50 sinden fazlasında kardiak malformasyon (doğumsal kalp hastalığı ) bulunduğunu belirtti. Diyabetik anne bebeklerindeki malformasyonların 2/3 ünü; BAT, Çift çıkışlı sağ ventrikül, VSD, Trunkus arteriosus, Triküspit atrezisi ve PDA gibi kardiovaskuler malformasyonların (doğumsal kalp damar hastalıkları)oluşturduğunu söyledi.(Bu anomaliler diyabetik anne bebeğinde%3-9 gözlenir)

Diyabetik anne bebeğinde , merkezi sinir sistemi anomalilerinin %5.3 oranla ikinci sıklıkta görüldüğünü ifade etti. Diyabetik anne bebeğine özgün anomalinin ‘’Caudal Sakral Agenezi-Oturan Buda görünümü olan malformasyon’’ olduğunu belirtti (diyabetik anne bebeklerinde200 kat fazla).

Anensefali (beyin gelişmemesi ) ve spina bifida (omurga kanalı açıklığı)gibi sinir sistemi anomalilerinin 13-20 kat fazla görüldüğünü ifade etti.

Küçük sol kolon(kalın barsak)sendromunun da çoğunlukla diyabetik anne bebeklerinde gözlendiğini söyledi.

Akciğerlerin olgunlaşmasında rol oynayan surfaktan sentezinde gecikme ve daha erken doğum olasılıkları nedeniyle makrozoik bebeklerinde Respiratuar Distress Sendromu (solunum sıkıntısı sorunu) daha fazla gözlendiğini belirtti.

Diyabetik anne bebeklerinde ; hipoglisemi(kan şekeri düşüklüğü), hipokalsemi (kalsiyum eksikliği)ve hipomagnezemi (magnezyum eksikliği)nin daha fazla görüldüğünü vurguladı.

 

Hipoglisemide, bebeğin kan şekerinin 40 mg/dl nin altında olduğunu, doğum sonrası ilk birkaç saatte ortaya çıktığını ve 2-4 gün arası sürdüğünü belirtti.Hipoglisemi tedavisinde bebeğin erken beslenmesinin önemini vurguladı.Doğumdan sonra 4 saat içinde beslenmeye rağmen bebekte,25 mg/dl altında şeker ölçüldüğünde,doğum sonrası 4-24 saat arası beslenmeye rağmen 35 mg/dl altında kan şekeri değerleri bulunduğunda; 6mg /kg/dakika ,İV Glukoz (bebeğe damar yolu ile glükoz )verilerek kan şekerinin yükseltilmesi gerektiğini vurguladı.(Semptomatik ise 2-4 cc/kg  %10 Dekstroz arkasından glükoz infüzyonu önerilir.) Bu tedavide hedefin , ağızdan beslenmeye başlamadan önce  glükoz düzeyini 45 mg/dl üzerinde tutmak olduğunu söyledi.

Hipokalsemide total kalsiyum düzeyinin 7mg/dl altında olduğunu, %5-30 oranda ve ilk 24-72 saatte ortaya çıktığını, ancak rutin kalsiyum taramasının gerekli olmadığını, hipokalseminin genelde asemptomatik olduğunu(bulgu vermediğini) ve kendiliğinden düzeldiğini,kan şekeri kontrölü sağlandığında hipokalseminin de düzeldiğini belirtti.Ancak bebekte hipokalsemi bulguları gözlendiğinde kalsiyum ölçülmesi gerektiğini söyledi.

 

Bebekte hipomagnezeminin annenin idrarla artan magnezyum kayıplarına ikincil olarak yaklaşık % 40 oranda ,doğum sonrası ilk üç günde görüldüğünü ve magnezyum düzeyinin 1.5 mg /dl altına düştüğünü belirtti.Hipomagnezeminin geçici olduğunu,bulgu vermediğini ve tedavi gerektirmediğini belirtti. Ancak paratroid hormonu salgılanmasını ve yanıtını azaltarak hipokalsemiye yol açabileceğini tedaviye yanıt vermeyen hipokalsemilerde magnezyum verilmesi gerektiğini de belirtti.

Diyabetik anne bebeğinde bir diğer sorunun, doğumdan bir kaç saat sonra hct ölçüldüğünde yaklaşık %17 oranda karşımıza çıkan  polisitemi (kanda alyuvar oranı artması)ve hiperviskozite (kan yoğunluğu artışı) olduğunu, ve doğumdan 12 saat sonra ölçülmesi gereken sentral venoz hct değerinin  polisitemide % 65 üzerinde olduğunu belirtti. Kanda viskosite artşı varsa yaşamsal organlarda iskemi (dolaşım bozukluğuna bağlı dokunun beslenememesi),infarkt (doku ölümü) ve  RVT (pıhtıyla dolaşımın tıkanıp dokulara kan ulaşımının sağlanamaması) riskinin artacağını belrtti.

 

Polisiteminin düşük demir depolarıyla orantılı olduğunu ancak demir destek tedavisinin önerilmediğini vurguladı.

Diyabetik anne  bebeklerinde %11-29  hiperbilüribinemi (sarılık) görüldüğünü belirtti.Prematürite,kan şekeri düzeyinin kontrol altına alınamaması,makrozomi ve polisiteminin hiperbilüribinemi için risk faktörü oluşturduğunu ifade etti.

ve /veya myokard hipertrofisi(kalp kası hücrelerinde artma veya büyümeye bağlı kalınlaşma)nin %25-30 oranda (kan şekeri düzeyleri normalde tutulsa bile) karşımıza çıkabileceğini belirtti.

Kardiyomiyopatide kalbin sol ventrikülünün (karıncığının) çıkış yolunun obstruksiyonu (daralması,tıkanması) oluşmaktadır.Genellikle asemptomatiktir (bulgu vermez).Ancak, % 5-10 kötü kardiak output( kalpten çıkan kan akımı zorlanması) ve kalp yetmezlği bulguları olursa sıvı kısıtlaması ve propranolol ile 2-3 haftada tedavi edilebilir.(inotroplar kullanılamaz)

Kardiyomiyopatide Ekokardiyograf bulgularının 6 ayda düzeldiğini belirtti.

Panelin son konuşmacısı Diyetisyen Hale Altıntaş’ın sunumunun konusu; ’’Gestasyonel Diyabet ve Tıbbi Beslenme Tedavisi’’ idi.

‘’Diyabetli birey neyi, ne zaman,nerede,ne kadar yiyeceğini bilirse yiyeceklerinde kısıtlama yoktur.’’ diyerek sözlerine başladı.

Beslenme programının bireysel özelliklere gore düzenlenmesi gerektiğini söyledi.3 ana öğün,3 ara öğünle beslenmek gerektiğini,2 ana öğün arasının 6 saat olması gerektiğini,öğünlerde glisemik indeksi düşük (kan şekerini yükseltmeyen) besinlerin tercih edilmesi gerektiğini vurguladı.

Gebelik öncesi zayıf (vücut kitle indeksi-VKİ 20 kg/m2 altında)kadınlarda gebelikte önerilen kilo alımının 15 kg üzeri,

normal kadınlarda (VKİ 20-25 kg/m2) 12-15 kg,

 hafif şişman kadınlarda (VKİ 25-30 kg/m2) 7.5-10 kg,

şişman kadınlarda (VKİ 30 kg/m2 üstü)6.5-10 kg  kilo alınabileceğini belirtti.

Günlük enerji gereksinimini %45-55 karbonhidratlardan, %20 proteinlerden (proteinlerin %25inin hayvansal kaynaklı olması gerekir) , %25-35 yağlardan karşılamak gerektiğini belirtti.

Karbonhidratlarda yüksek posalıların tercih edilmesi gerektiğini söyledi .(kuru baklagil,kepek ekmeği, bulgur, sebzeler, meyveler, çavdar, yulaf ekmeği)

Özetle diyette posayı arttırmak için; kepekli ekmek yenilmeli,pirinç yerine bulgur tercih edilmeli, meyve suyu yerine meyve yenilmeli, meyvelerin mümkünse kabukları soyulmamalı, öğünlerde bol salata yenilmeli, günde iki porsiyon sebze yemeği yenilmeli, haftada en az 2-3 kez kurubaklagil yemeği tüketilmelidir.

Gebelikte diyabette eşit oranda ;%10 doymuş yağ (tam yağlı süt, dondurma, tereyağı, beyaz peynir, kırmızı et),%10 tekli doymamış yağ (zeytinyağı, kolza yağı, fıstık yağı, badem, kuru yemişlerin çoğu), %10 çoklu doymamış yağ (mısır, soya, pamuk yağları ve balık)olarak yağ tüketilmesi gerektiğini, günlük enerji gereksiniminin sadece %30 unun yağlardan karşılanması gerektiğini vurguladı.

Gebelik ve diyabetin her yönüyle tartışıldığı bu panel için Ege Perinatoloji Derneğine en iyi dileklerimle