Doğum Kontrol Hapı Kullanma Sanatı (Birinci Bölüm)

 

11 Nisan 2013 te Eskişehir Odunpazarı Evleri bölgesinde  otantik dokusuyla beni büyüleyen Abacı Konak Otel’deki  bu güzide toplantının moderatörlüğünü yapan Prof. Dr.Sinan Özalp’ın açılış konuşmasının konusu;’’İstenmeyen gebeliklerin kadın sağlığı üzerne etkisi’’ idi. Aile Planlamasının duayeni değerli hocamız Prof.Dr.Ayşe Akın’dan aldığı çarpıcı verilerle sunumunu sürdürdü. Bu verilerden örnekleri bu portalda ‘’Tıbbi Düşük’’ başlığıyla paylaştığım yazımda Ayşe Hocamızın konuşmasında bulabilirsiniz. https://www.bizimizmir.net/?page=yazarayrinti&cat=38&id=972

(Nüfusumuz  %0 .15 hızı ile artıyor

Prof. Dr Sinan Özalp’ın sunumunda, kürtajın yasaklandığı dönemde Romanya’da anne ölüm oranlarının  arttığını,tekrar serbest bırakıldığında bu oranların düştüğünü  gösteren tablo çok çarpıcıydı.

İkinci konuşmacı olarak benim konumun başlığı ; ’’Doğum Kontrol Hapı Kullanma sanatı’’ idi. Sunumumdan kesitleri izninizle paylaşmak istiyorum;

Doğum kontrol hapları sentetik olarak östrojen ve progesterone hormonlarını birlikte içeren gebelikten korunma yöntemleridir.Ülkemizde ayda bir enjeksiyon olarak kullanılan Mesigyna,vajinaya üç hafta yerleştirilip bir hafta sonra yenisi uygulanan vajinal halka Nuvaring de östrojen ve progesterone hormonlarını birlikte içeren gebelikten korunma yöntemleridir. Ülkemizde bulunmayan patch dediğimiz bir haftalığına gövde veya uzuvlara yerleştirilen yamalar da her iki hormonu birlikte içeren gebelikten korunma yöntemleridir.

Doğum kontrol hapları 1960 lardan beri kullanılmaktadır.

 Doğum kontrol hapları en etkin gebelikten korunma yöntemlerindendir.Unutulmadan kullanıldığında bir yıl içinde istenmeyen gebelik riski bin kadının sadece birinde olmaktadır.

 

Dünya ülkelerinde kadınların doğum kontrol hapı kullanma oranı %10 civarındadır.Gelişmiş ülkelerde doğum kontrol hapı kullanımı daha yaygındır.Avrupa ülkelerinde kadınların doğum kontrol hapı kullanma oranları %25 lere ulaşırken,ülkemizde hap kullanma oranı dünya ortalamasının bile altındadır(.%8 altında)

Her bir doğum kontrol hapı yumurtalıktan salgılanan östrojen ve progesterone hormonunun benzerini içerir.

Doğum kontrol haplarında östrojen hormonu olarak yıllardır Ethinyl Estradiol (EE) kullanılmaktadır. Aslında Estradiol (E2) yumurtalıktan salgılanan temel östrojen hormonudur.Estradiol oral (ağızdan alınıp yutularak) kullanılamadığı için kimyasal formulüne sentetik olarak ethinyl eklendiğinde oral kullanımı mümkün olmaktadır.

Doğum kontrol haplarında kullanılan EE dozu,ilk yıllardaki yüksek doza bağlı komplikasyon ve yan etkiler ,özellikle venöz trombo emboli (VTE) riski nedeniyle (toplar damarlarda pıhtılaşma ve pıhtının damar yoluyla akciğer ve beyin gibi organlara ulaşarak  yaşamı tehdit etmesi) 50 yıllık sürede 10 kat aşağıya çekilmiştir.Bu doz günümüzde hem gebeliği korumak için etkili,hem de aşırı kanama düzensizliği oluşturmayacak düzeye gelmiştir.

EE alındıktan sonra barsakta emilerek kana karışarak karaciğerde metabolize edilmekte ve yıkım ürünleri ‘’enterohepatik resirkulasyon’’ dediğmiz tekrar barsaktan emilerek bir miktar da olsa tekrar kana karışarak kanda dolaşan östrojen düzeyini etkilemektedir.Bu durumda ayni dozda östrojen kullanan farklı kadınlarda etkiler farklı olabilmektedir.Böylece hapları kullanan  ayni kiloda bazı kadınlarda ,kanama düzensizliği, bulantı gibi yan etkiler görülürken diğerlerinde görülmeyebilir.

 

Ülkemizde de piyasaya sürülen Qlairista adlı yeni doğum kontrol hapında doğal östrojene daha yakın östrodiol valerat kullanılmaya başlanmıştır.Östrdiol valerat barsaktan doğrudan emilerek valerat grubundan ayrılmakta ve kadının yumurtalığından salgılanan doğal östradiolün(E2) aynısı olan östrodiol molekülü kanda dolaşıp etkisini göstermeye başlamaktadır.

 

Doğum kontrol hapında kullanılan sentetik progesterone hormonları ,çoğunlukla sentetik olarak testesteron hormonundan üretilmektedir.Testesteron türevleri 4 kuşak olarak gruplandırılmaktadır.Erkeklik hormonu testesterona en yakın olan 1.kuşak türevler artık doğum kontrol haplarında progesterone olarak kullanılmamaktadır.2. kuşak testesteron türevleri de birçok ülkede yaygın kullanılmakta, ülkemizde halen kullanılmakta olan,ana çocuk sağlığı merkezlerinde ücretsiz olarak dağıtılan Microgynon da bulunmaktadır.Ayrıca hormone içeren rahim içi araç (Mirena) da Mikrogynon gibi ikinci kuşak testesteron türevi olan Levonorgestreli içermektedir.

 

Son 30 yılda testesteron etkisinden daha da uzaklaşan ve anti androjen etki gösteren

 3. Kuşak türevler üretilmiştir.Anti-androjen etki arttıkça tüylenme,akne ve sivilce gibi yakınmaların tedavisinde başarı artmaktadır.Anti-androjen etkinin artması kandaki kolesterol düzeyleri üzerine olumlu ve koruyucu etki yapmakta ,özellikle ileri yaştaki kadınlarda daha iyi seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

1995-1996 yılları arasında yapılan çalışmalarda 3. Kuşak testesteron türevi sentetik progesteronların da eski doğum kontrol haplarındaki yüksek doz östrojenler gibi pıhtılaşmaya olumsuz etkileri olduğu iddia edilmiş ve bu haberin medyada abartılı yansıtılmasıyla dünyada ve ülkemizde o dönemde birçok kadın doğum kontrol hapı kullanımını bırakması sonucu istenmeyen gebelik ve kürtaj oranları artmıştır.Ancak1997-1999 arası metaanalizler ,3. Kuşak testesteron türevi progesteron içeren haplarda venöz trombo emboli(VTE-pıhtılaşma bozukluğu) riskinin artmadığını ortaya çıkarmıştır.Ülkemizde 3. Kuşak testesteron türevi progesterone içeren doğum kontrol hapları; Ginera(gestodenle birlikte 30 mikrogram EE içerir),Reginon (ayni doz gestodenle birlikte sadece 20 mikrogram EEiçerir ),Desolett (desogestrelle birlikte 30 mikrogram EE içerir),Myralon (ayni doz desogestrelle birlikte sadece 20 mikrogram EE içermektedir-yani Myralon Desolett’in daha düşük doz östrojen içerenidir)

 

Ayrıca  ülkemizde Nuvaring denilen vajnal halkada ,ön kola yerleştirilen tek çubuk olan İmplanon’da  ve sadece progesterone hormonu içeren doğum kontrol hapı Cerazette’de de 3. Kuşak testesteron türevi progesterone olarak desogestrel bulunmaktadır.

 

Bu noktada sadece progesterone içeren östrojen içermeyen doğum kontrol haplarından kısaca bahsetmekte yarar vardır. Eskiden kullandığımız ve minihap dediğimiz haplar günümüzde artık ülkemizde bulunmamaktadırlar.Sadece progesterone içeren minihapların dozları çok düşük olduğu için yumurtlamayı ancak %40 oranda baskılayabilmekte idiler. Özellikle progesterone rahim ağzındaki sıvının yoğunluğunu atrttırarak sperm dediğimiz erkek tohum hücrelerinin ilerlemesini bir ölçüde önlüyordu. Bu nedenle minihapların kadında yumurtlamanın daha az olduğu emzirme döneminde ve ileri yaşlarda kullanıldıklarında gebelikten koruyuculukları daha etkin oluyordu.

Cerazette bir minihap değildir ve içindeki 3.kuşak testesteron olan progesteronun dozu (75 mg desogestrel )yumurtlamayı baskılayacak düzeydedir.Ayrıca rahim ağzı sıvısının yoğunluğunu arttırarak ve rahim iç tabakasında östrojenin etkisini baskılayarak (kandaki östrojen düzeyi normal kalır ) gebelikten korumaktadır.28 hap içeren Cerazette ara vermeden kullanılır.

 

 Sadece progesterone içeren tüm gebelikten korunma yöntemlerinde olduğu gibi (DMPA-üç aylık enjeksiyon,Mirena,İmplanon) kanama düzensizlikleri (başlangıçta dah çok uzamış kanamalar,ara kanamaları ve ilerleyen dönemde adet gecikmeleri,adet görememe) Cerazette kullanan kadınlarda da yaygın görülecektir.Bu durumun diğer progesterone içeren yöntemlerde olduğu gibi tedavisi yoktur.Ancak bu kanama düzensizliklerinin sakıncası da yoktur ve  bu yöntemlere başlamak isteyen kadınların kanama düzensizlikleriyle karşılaşacaklarını bilmeleri gerekmektedir.

 

Östrojen içeren gebelikten korunma yöntemlerinde ileride ayrıntılı olarak bahsedeceğimiz VTE dediğimiz pıhtılaşma bozukluğu ve emboli riskinde az da olsa artma oranı sadece progesterone içeren gebelikten korunma yöntemlerinde bulunmamaktadır. Östrojen içersin içermesin hormonlu  tüm doğum kontrol yöntemlerinde bulunan progesterone hormonu Endometrium kanseri dediğimiz rahim iç tabakası kanserinden büyük oranda korumaktadır.

 

Ülkemizde de kullanılan bazı doğum kontrol haplarında 50 yıl önce üretilen 17-OH progesterone türevi olan sentetik progesterone türevleri kullanılmaktadır. Bunlardan ülkemizde tüylenme,akne ve sivilce tedavisi amacıyla da yıllarca kullanılan  Diane 35  (35 mikrogram EE ile birlikte ciproteron asetat içermektedir).Günümüzde ruhsatında doğum kontrol hapı yazmamakla birlikte gebelikten korunma yöntemi olarak etkin olduğu bilinmektedir. Gynelle’de Diane 35 ile ayni dozda, ayni hormonları içermektedir.

Ülkemizde son yıllarda kullanıma sunulan Belara’da 50 yıllık 17-OH progesterone türevi olan klormadinon asetatı 30 miikrogram EE ile birlikte içermektedir.

 

17-OH progesterone türevi olan ciproteron asetat’ın  antiandrojen etkisinin  3.kuşak doğum kontrol haplarından daha fazla olduğu kanıta dayalı tıp çalışmalarında gösterilmiştir. Bu nedenle tüylenme,,akne ve sivilce gibi antiandrojen tedavilerin başlangıcında ilk 6 ay için daha iyi bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

Ancak doğum kontrol hapında antiandrojen etki arttıkça kadında libido dediğimiz cinsel arzunun baskılanabileceği akılda tutulmalıdır. Kadında libido için yumurtalıklarından  salgaz da olsa salgılanan testesteron denilen erkeklik hormonuna gerek vardır.Kadında testesteron hormonu kanda dolaşırken SHBG (serum hormone bağlayan globulin)e bağlı olarak dolaşarak hedef dokuya ilerler.Ancak doğum kontrol haplarının (en son çıkan Qlairista hariç) SHBG’ye bağlandıklarını ve testesteronun kanda dolaşma şansını azalttıklarını unutmamalıyız.Ancak kadında libidoyu etkileyen tek faktör yalnızca testesteron değildir,psikolojik faktörlerin  zaten çok daha önemli olduğunu biliyoruz.

Diğer sentetik progesterone türevleri ,son yıllarda üretilen 19-nor progesterone türevleridir ve doğal progesterone çok yakındırlar. Bunlar nomegestrol asetat,nestorone ve trimegestone adlı kimyasal formullerdir. Ancak bu yeni progesterone türevleri henuz dünyada doğum kontrol haplarında kullanılmamakta,ülkemizde bulunmayan gebelikten korunma yöntemi olarak yeni geliştirilen bazı implant ve vajinal halkalarda kullanılmaktadır.

 

Doğum kontrol haplarında son 20 yıldır kullanılan diğer bir sentetik progesterone ise spironolakton dediğimiz vücuttan su atılımında etkili olan bir molekülün türevi olan drospirenone’dur.Ülkemizde bulunan Yasmin 30 mikrogram EE ile birlikte 3mg drospirenone içermektedir.Daha sonra kullanıma sunulan Yazz ise daha düşük sentetik östrojen (20 mikrogram EE) ve ayni doz (3mg drospirenone) sentetik progesterone içermektedir.

Yazz diğer doğum kontrol  hapları gibi 21 hap içemez ve 7 gün ara verilerek kullanılmaz.Yazz içinde 24 hormon içeren aktif  ve 4 farklı renkte hormon içermeyen placebo hap olmak üzere toplam 28 hap bulunur ve ara vermeden kullanılır.

Spironolakton türevi oldukları için vücutta su tulumunun etkisini azalttıkları ve kullanan kadınların diğer haplara göre kilo alma sorunuyla daha az karşılaştıkları ifade edilmiştir.

Ancak son yıllardaki metaanalizler, doğum kontrol haplarının genelde kilo almayla bağlantılı olmadığını vurgulamaktadırlar. Drospirenone içeren Yasmin ve Yazz gibi hapların bir diğer özelliği (Diane 35 kadar olmasa da) antiandrojen özelliğidir. Yazz, akne tedavisi amacıyla da ABD ‘de FDA onayı olan tek doğum kontrol hapıdır.

 Drospirenon içeren hapların kullanımında diğer doğum kontrol hapları kontrendikasyonlarına (kullanımının tehlikeli olduğu ve önerilmeyen nedenler) ilave olarak , karaciğer fonksiyon bozukluğu,böbrek yetmezliği ve kortizon eksikliği bulguları ile kendini gösteren böbrek üstü bezi yetmezliği varlığında sakıncalı olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Ülkemizde bir kaç ay önce kullanıma sunulan Qlairista, 4. Kuşak testesteron türevi olan dienogest içermektedir. Qlairista’nın bir diğer özelliği de daha öne belirttiğimiz gibi sentetik östrojen olarak tüm haplarda kullanılan EE(ethinyl estradiol ) yerine barsakta emilerek östrodiol (kadın yumurtalığından salgılanan doğal östrojen hormonu) ve valerata ayrılan 2mg östrodiolvaleratı içermekte olmasıdır.

Östrodiol valeratın olumlu yanı ,etinil estradiol (EE) gibi karaciğerde metabolize olduktan sonra ortaya çıkan yıkım ürünlerinin enterohepatik resiklus dediğmiz barsakta emilip tekrar kana karışıp fazladan östrojen etkisi yapmamasıdır.Bu olumlu özellik, bu tür doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda ayni doz hapla her kadında farklı olabilecek yan etki (kanama düzensizliği, göğüste gerginlik, başağrısı gibi ) olasılığını azaltacaktır.

4. Kuşak testesteron türevi olan ve bilinen en güçlü antiandrojen olan dionegest’in,anti-androjenlerin olumlu etkilerine bağlı ; tüylenme,akne ve sivilce tedavisinde  iyi seçenek olması ,kan lipid,kolesterollerine olası olumlu etkisi gibi olası özelliklerini burada vurgulamakta yarar vardır.

Qlairistanın diğer doğum kontrol haplarından farklı bir yanı da, kanda SHBG ye bağlanmaması ,anti-androjen olmasına rağmen serbest testesteronu engellemeyerek libido üzerine olası olumsuz etkisinin bulunmamasıdır.

Qlairista kutusunda, kanda kadın siklusundaki hormon düzeyini taklit etmek amacıyla , (östrodiol valerat düzeyi her hapta ayni olmasına rağmen )quadrifazik dediğimiz, siklusun farklı dönemlerinde farklı dozlar içeren progesterone (bazen artan bazen azalan dozlarda dionegest) 26 hap içinde bulunur . Hormon içermeyen 2 hapla birlikte kutu içinde toplam  28 hap vardır ve Qlairista’da ara vermeden kullanılır.

Quadrifazik hap kullanımının olumlu yanı alınabilecek en düşük hormon dozuyla gebelikten korunma çabasıdır. Ancak burada vurgulanması gereken; hap unutulduğunda veya ilk kullanımına adet kanamasının birinci gününden daha geç başlandığında istenmeyen gebelik riskinin diğer doğum kontrol haplarına gore daha fazla olacağıdır.

Özellikle diğer doğum kontrol hapları unutulduğunda ,back-up dediğimiz ek olarak 7 gün boyunca farklı bir yöntemle gebelikten korunma gereği ,Qlairista’da 9 gün olacaktır.

Kanıta dayalı tıpla ilgili birkaç çalışmada ise; gebelikten koruyucu etkinlik,ara kanamaları sıklığı ve yönteme devam etme oranınının diğer haplarla benzer olduğu, memelerde gerginlik yakınmalarının ise ,Qlairista kullanan kadınlarda  diğer hapı kullanan kadın grubuna göre biraz daha fazla olduğu belirtilmiştir.

Ayrıca Quick-start dediğimiz kanıta dayalı tıp çalışmalarında da kabul gören, gebelik ve cinsel beraberlik kuşkusu yoksa doğum kontol hapı veya herhangi bir doğum kontrol yöntemini ilk başlarken siklusun herhangi bir gününde başlama şansı Qlairista’da olmayacaktır.

Ancak doğala yakın östrojen içeren Qlairista ile ilgili teorik olarak en olumlu özellik, diğer doğum kontrol haplarını kullanan yüz bin kadının 20-40 ında ortaya çıkabilen venöz tromboemboli (VTE) diye önceden bahsettiğimiz pıhtılaşma riskinin daha az olabileceği gerçeğidir.

Son yıllarda İngiltere’de British Medical Journal ‘de yayınlanan çalışmalar özellikle sentetik progesterone olarak ;3. Kuşak testesteron türevi içeren, ciproteron asetat ve drospirenon içeren doğum kontrol hapları kullanan kadınlarda VTE riskinin arttığı belirtilmiştir.Bunun aksini savunan çalışmalar da mevcuttur.Belirtilen sentetik progesterone içeren haplarıyla ilgili olarak;VTE riskinin özellikle doğum kontrol hapının kullanımının ilk 3 ayında arttığı vurgulanmakta,bir yıldan sonra risk artışının diğer doğum kontrol haplarından farklı olmadığı belirtilmektedir.

Doğum kontrol haplarının kullanımına başlarken ve kullanırken (yazımızın ikinci bölümünde ayrıntılarıyla  bahsedeceğimiz ) kontrendikasyonları burada kısaca vurgulamakta yarar vardır.Doğum kontrol haplarının kullanılmaması gereken durumlar :35 yaş üstü sigara içen kadınlar(35 yaş üstü günlük 15 sigara üstü risk çok artıyor),derin ven trombozu veya akciğer embolisi geçirenler (varisleri olanlar güvenle doğum kontrol hapları kullanabilir),kalbin pıhtı  atma riskinii etkileyen kapak hastalıkları ve ritm bozuklukları, Faktör 5 leiden gibi trombojenik mutasyonlar (kalıtımsal pıhtılaşma bozuklukları), sonradan edinilmiş pıhtılaşma bozuklukları, koroner hastalıklar, serebro vasküler (beyin ve damarlarla ilgili) hastalıklar, kontrol edilemeyen hipertansiyon (140/90 üstü dikkat),böbrek ve göz damarlarda bozukluk oluşturmuş veya 20 yıldan uzun süren şeker hastalığı,auralı migren veya 35 yaş üstü ortaya çıkan migren.

Yazımızın ikinci bölümünde ;Hangi durumlarda doğum kontrol hapı kullanılır? Hangi durumlarda doğum kontrol hapı hap kullanılamaz ? ,Hangi hastalıklarda hangi dozlarda doğum kontrol hapına başlayalım? Kimler hangi tür doğum kontrol hapını kullanmalı ? Doğum kontrol hapına nası başlamalı ve nelere dikkat etmelİ? Hapı unutunca günümüzde yaklaşım nasıl olmalıdır? Kulanılan ilaçlarla birlikte hap kullanımının güncel etkilerinin değerlendirilmesi? Doğum kontrol hapı ve kanser ilişkisi? Doğum kontrol hapının sayısız yararları nelerdir? sorularının yanıtlarını irdeleyeceğiz.

Ayrıca değerli dostum  Dr. Bekir Yavuzer’in Eskişehir’de Qlairista ile ilgili sunumundan kesitler vereceğim.

Bir kongredeki sunumumun ardından söz alan değerli meslektaşım Doç.Dr.Berna Dilbaz’ın yorumu;’’Doğum kontrol hapı kullanımı bir sanattır ’’ olmuştu. Zevkle kullandığım konu ve sunum başlıklarım için kendisine huzurunuzda en içten teşekkürlerimi sunuyorum.