Doğum Kontrol Hapı Kullanma Sanatı (Üçüncü Bölüm)

Bizim İzmir portalının değerli okurları , İki haftadır paylaştığım konunun üçüncü  bölümüyle devam ediyoruz.Öncelikle ikinci bölümün sonunda kullandığım bir ifadedeki vurguyu değerli bir hocamın uyarısıyla farklı bir şekilde yansıtmak istiyorum.Menopoz tanısını kesin olarak koymak ve yumurtalıkların artık fonksiyon görmediğini, yumurtlama olmadığını söylemek  için FSH ,LH gibi hormon düzeylerinin belirlenmiş bir sınır değer üzerinde  olduğunu belirlemek yeterli değildir. Ayrıntılı izlem ve değerlendirme gerekmektedir.Özellikle 40 yaş altında bu hormon değerleri yüksek olan menopozda kabul edilen kadınlarda bile belli oranlarda yumurtlama olmuş ve gebe kalabilmişlerdir.

Yıllarca  yumurtalıklardaki basit fonksiyonel kistleri tedavi etmek amacıyla doğum kontrol hapı kullandık.Ancak günümüzde yumurtalıkta gözlediğimiz belirli büyüklüğe kadar olan basit fonksiyonel kistlerin çoğunluğunun iki ay içinde kendiliğinden kaybolduğunu biliyoruz.

(Genç kadınlarda 7-8 cm çapına kadar,ileri yaşta kadınlarda 5 cm çapına kadar kistler kendiliğinden kaybolabilmekte, ancak nadir de olsa kist rütürü dediğimiz yırtılma ve iç kanama riski veya torsiyon dediğmiz sapı etrafında dönme riski nedeniyle kistler özenli bir izlem gerektirmekte)

Bu kistlerin tedavisi için herhangi bir hormon veya ilaç olmadığını, iki ay içinde kendiliğinden kaybolmadıklarında operasyon gerektirebileceklerini vurgulayalım.

Kanıta dayalı tıp araştırmacıları da ;2011 de konuyla ilgili seçtikleri 8 kontrollü  çalışmayı (bu çalışmaların 4 tanesinin ülkemizdeki meslektaşlarımızdan gelmesi onur verici) değerlendirdikten sonra ,doğum kontrol haplarının basit yumurtalık  kistlerinin tedavisinde etkili olduklarını gösteren yeterli kanıt bulamamışlardır. 

Doğum kontrol haplarının yumutalıkta yeni basit fonksiyonel  kistlerin (follikül ve korpus luteum kistleri)oluşma şansını %75-80 azalttığını da burada vurgulamakta yarar vardır.

Yumurtalık kanserleri kadın genital kanserlerinin en ölümcül olanıdır. Bir kadının yaşam boyu yumurtalık kanseri  olma riski yetmişte birdir.Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda yumurtalık kanseri riskinin yarı yarıya azaldığını ve hapın kullanımı sonlandıktan sonra bile bu kanserden koruyuculuğun 25-30 yıl daha devam ettiğini yıllardır bilmekteyiz.

Günümüzdeki büyük metaanalizler 5 yıl süreyle doğum kontrol hapları kullananlarda yumurtlık kanseri riskinin %50 azaldığını ,kullanım süresi 10 yılı bulduğunda bu oranın % 60 lara ulaştığını belirtmektedirler.

Ayrıca Doğum Kontrol Hapı Kullanma Sanatı yazımızın  ikinci bölümünde bahsettiğimiz CDC 2010 kriterlerine göre ;yumurtlık kanseri olan bir kadın bile doğum kontrol haplarını güvenle kullanabilir.(Kategori 1)

Rahim içi (endometrium) kanseri kadın genital kanserlerinin en sık görülen türüdür. Progesteronla karşılanmamış östrojen gereksinimi olanlarda (çoğunlukla adet  kanaması ve yumurtlama düzensizliği olanlarda görülebilir) endometrium kanseri daha sık  karşımıza çıkabilir.Özellikle PCOS (polikistik over sendromu) dediğimiz , önceki yazılarımızda da ayrıntılı bahsettiğimiz,adet gecikmeleri,tüylenme ve kilo alma eğilimi ve bulguları olan,ultrasonografide yumurtalık etrafında bol miktarda küçük kistle kendini gösteren ve toplumda yaklaşık %10 oranda ortaya çıkan PCOS’ta yumurtlamalar düzensiz olduğu için karşılanmamış östrojen gereksinimi fazladır ve bu kadınlarda rahim içi kanseri daha fazla ortaya çıkabilecektir

Medyada paylaşılan yanlış bilgiler ;(PCOS olanlar doğum kontrol hapı kullanmamalı gibi) bu kadınların çocuk istemedikleri dönemde doğum kontrol hapları kullanmalarını engellemekte ve ne yazık  ki artmış rahim içi kanseri riskiyle karşı karşıya bırakmaktadırlar.

Doğum kontrol hapları kullanımının birinci yılında endometrium kanseri %30 azalmakta, bu risk 5 yıl hap kullananda %50 civarına inmektedir.Doğum kontrol hapı kullanımı bırakıldıktan sonra ,rahim içi kanserinden koruyuculuk 20-25 yıl daha devam etmektedir.

Günümüzde sıklıkla karşımıza çıkan ve meslektaşlarımızın rahim içi kabarmış şeklinde yorumladıkları ,rahim içinden parça aldıklarında da bazen patolojiden endometrial hiperplazi dediğimiz karşılanmamış östrojen hakimiyetine bağlı rahim içinde hücresel değişiklikler ortaya çıktığında bile doğum kontrol hapları güvenle kullanılabilir.(CDC 2010 kriterleri)

Günümüzde büyük metaanaliz sonuçları ,doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda kalın barsak kanseri riskinin %20 nin üstüne ulaşan oranlarda azaldığını bildirmektedirler.

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür .Her 8-11 kadından birinin yaşamının herhangi bir döneminde meme kanseriyle karşılaşma riski vardır. Sağlık çalışanları ve toplumdaki bireyler hormon kullanımı ve meme kanseri ilşkisi ile ilgili sürekli tedirginlik yaşamışlardır.

2012 Ekimde yayınlanan büyük bir metaanaliz ,doğum kontrol haplarının ilk çıktığı 1960 yılından 2012 ye kadar ,meme kanseri bağlantısıyla ilgili olan tüm prospektif (ileriye dönük)cohort  araştırmaları incelemişlerdir.

İncelenen toplam 13 araştırmada toplam 859894 katılımcı ve 11722  olgu değerlendirilmiştir.Doğum kontrol hapını yaşamının herhangi bir döneminde kullanan kadınlarda ,meme kanseri riski istatistsel olarak belirgin bir fark göstermeyecek kadar çok  çok az oranda artmış gibi görülmektedir.ODDS RATİO 1.08  (%95 CI 0.99-1.17).Metaanalizde değerlendirilen sadece 5 çalışmada;her10 yıldan fazla doğum kontrol hapı kullanımında meme kanseri riskinin %14 arttığı ifade edilmiştir.(%95 CI 105-1.23)

Bahsettiğimiz metaanalizde değerlendirilen çalışmaların büyük bir bölümünün çok eskiden kullandığımız yüksek doz haplarla yapıldığını ve günümüzdeki doğum kontrol haplarında östrojen  dozunun 10 kat aşağı çekildiğini hatırlatmakta yarar vardır.

 Meme kanseri diğer risk faktörleri ve doğum kontrol hapları risklerini karşılaştırmalı değerlendiren , konuyla ilgili metaanalizlerin çoğunu  yorumluyan bir değerlendirmede risk faktörleri ve oranları aşağıda belirtilmiştir;

Meme kanseri riski ODDS  RATİO (kaç kat risk arttığı) olarak verilmiştir;

BRCA gen mutasyon taşıyıcıları                            200

Aile öyküsünde meme kanseri                                   3

35 yaş üzerinde ilk doğumunu yapmak                   3

Emzirememek                                                                  2

Erken adet görmek veya geç menopoza girmek    1.9

Günde bir adet alkollü içki tüketmek                        1.39

Doğum kontrol hapı kullanmış olmak ise sadece  1.19 kat meme kanseri riskini arttırmaktadır.

Burada başta BRCA gen mutasyonu taşıyıcılığı olmak üzere diğer risk faktörlerinin kat kat fazla olduğunu vurgulamakta yarar vardır.Ayrıca günümüzde bu çalışmalardan daha düşük dozlarda doğum kontrol haplarının kullanıldığını tekrar hatırlatalım.

Ayrıca 2012 Nisan’da yayınlanan bir metaanalizde ,doğum kontrol haplarında kullanılan farklı türlerde ve dozlarda östrojen ve progesteronun meme kanseri riskini arttırmadığı ve etkilemediği de ifade edilmiştir.

BRCA1 ve BRCA2 mutasyon taşıyıcılarında yumurtalık kanseri riskinin de arttığını bilmekteyiz. Ağustos 2011 de yayınlanan büyük bir metaanalize göre BRCA 1 mutasyonu olan 30 yaş üstü kadınlarda, ölüm riski en yüksek kadın genital kanseri olan yumurtalık kanserini önlemek için operasyonla tüplerin ve yumurtalıkların alınması yerine doğum kontrol haplarının kullanılması önerilmektedir. Çünkü metaanalizdeki çalışmalarda olgu kontrol veya case-case ) BRCA 1 ve BRCA 2 mutasyon taşıyıcısı olan  kadınlar doğum kontrol hapı kullandıklarında meme kanseri risklerinin artmadığı belirtilmiştir.

Sadece cohort çalışmalarda meme kanseri riski artışının ifade edilmesi ,case kontrol ve case –case çalışmalarda risk artışının olmaması, aslında BRCA gen mutasyonu olan kadınlarda meme kanseri riskinin arttığı görüşünün benimsenmesi  ve  doğum kontrol hapının da ağırlıklı risk faktörü olarak kabul edilmemesi görüşünün ağır basması gerektiğini belirtmektedir.

Yıllarca doğum kontrol hapıyla rahim ağzı kanseri arasında bağlantı olduğu iddia edilmiştir. Rahim ağzı kanseri için kabul edilen 3 temel risk faktörü ;en önemlisi cinsel yolla bulaşan HPV virusunun bazı modelleri (%70 i HPV tip 16 ve 18) olmak üzere ,erken yaşta cinsel beraberliğe başlamak, ve üçüncüsü de sigara kullanımıdır.

Bazı metaanalizlerde özellikle10 yıldan fazla doğum kontrol hapı kullanımında rahim ağzı kanseri riskinin arttığı ifade edilmiş ,ancak bunlarda da HPV nin asıl risk faktörü olabileceği bildirilmiştir.

Değerli okurlar;bu yazıda da doğum kontrol hapları ile ilgili ,TJOD Eskişehir şubesi toplantısında paylaştığım temel konuları bitiremedim.Doğum kontrol hapları kullanma sanatı başlıklı yazı dizimin 4. Bölümü için sizden bir hafta ara isteyeceğim. Çünkü 21-25 Mayıs arası  ESC(European Society of Contraception-Avrupa Gebelikten Korunma Derneği) nin bu yıl Danimarka-Kopenhag’da düzenlenen kongresine katılacağım.Diğer yazılarımda da kongreden izlenimleri ve güncel bilgileri sizlerle paylaşmaya çalışacağım.

Sağlıklı günler dileğiyle