Doğum Ve Pelvis Tabanı Sarkması

Bu hafta sizlere Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ve Türk Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruktif Cerrahi Derneği‘nin 6-7 Haziran 2014 te düzenlediği  4.Ege Ürojinekoloji Workshop’ta Eskişehir Osmangazi Üniversitesi’nden değerli meslektaşım Prof. Dr. Ömer T. Yalçın’ın ;‘’Gebelik ve Doğumun Pelvik Tabana Etkisi’’ başlıklı sunumundan kesitleri paylaşacağım.

 Pelvik Organ Prolapsusu (POP) yani pelvis tabanı sarkması ; Horizantal Levator Plate kaybı (levator ani kasının pelvis tabanındaki düz duruşunun bozulması), Ürogeniteal Hiatus genişlemesi (Pelvis tabanını kaplayan levator ani kasının ortasındaki vagina ve idrar torbası çıkışını içeren boş alanin genişlemesi) ,bağ dokusunun gerilmesi , yırtılması ve ileri sinir hasarının birarada olmasıyla kendini gösterir.

Pelvik taban yetmezliğinde; Mesane boynu açısının değişmesi ve Üriner disfonksiyon (İdrar tutamama, idrar kaçırma vb idrar yolları ile ilgili sorunları), rahimin aşağı doğru inmesi, vaginanın kısalması ile birlikte Seksüel disfonksiyoon (Cinsel problemler,cinsel ilişkide ağrı vb.), rektumun yer değiştirmesi ile Rekto-anal disfonksiyon (dışkılamada zorluklar, dışkı kaçırma vb.) ortaya çıkacaktır.

Pelvik Organ Prolapsusu (POP); pelvik taban destek dokularının yetmezliğine bağlı multifaktoriyel (birçok nedene bağlı) gelişen rahim, vagina, mesane, barsak gibi pelvik organların urogenital hiatus dediğimiz pelvis tabanını kaplayan levator ani kası arasındaki boşluktan herniasyonu yani fıtıklaşmasıdır.

POP Etyopatogenezi (Pelvis organları sarkmasını ortaya çıkaran nedenler) ;

A- Modifiye edilemez (Önlenmesi mümkün olmayan)risk faktörleri

 1.Herediter (kalıtımla geçen)-genetik farklılıklar (Kanıt Düzeyi 2) ;(Sağlık profesyonelleri için)

-Kollagen (bağ dokusu arasındaki madde) tip ve oranları , düz ve çizgili kas organizasyonu ve nörolojik yapılarda farklılıklar mevcut. (Kanıt Düzeyi 2)

-Elastin gen expresyonu metabolizması farklılıkları (Kanıt Düzeyi 2)

-Gerilmeye karşı bağ dokusunda aktif remodeling ve tenacin artışı farklılıkları (Kanıt Düzeyi 2)

2.Yaşlanma ve Menapoz

Ayrıca önceden POP için pelvik taban cerrahisi geçirmiş olmak pelvik tabanı sarkması için önlenemez risk faktörleri arasındadır.

B-Modifiye edilebilir (Önlenmesi mümkün olan) risk faktörleri;

1.Obesite (Vücut kitle indeksinin yüksek olması)

2.Mesleki ağır kaldırma

3.Konstipasyon (kabızlık)

4.Kronik öksürük

5.Tümör ve asit (sıvı toplanması) (Kanıtdüzeyi 3)

6.GEBELİK

7.VAJİNAL DOĞUM

GEBELİK VE VAGİNAL DOĞUM PELVİK TABANI SARKMASININ ÖNDE GELEN RİSK FAKTÖRLERİNİ OLUŞTURMAKTADIR.

Günümüzde görüntüleme teknolojilerinin ilerlemesi ile pelvis tabanı ve değişiklikleri  de ayrıntılı olarak ölçülerek değerlendirilmektedir.Önceden levator kası ve arasındaki urogenital hiatus Manyetik Rezonans (MR) ile değirlendirilirken, 3 D (3 boyutlu) ultrasonografiile levator ani kasındaki hasarlar kolaylıkla saptanabilmekte, sarkmanın olduğu urogenital hiyatus aralığı boyutları ayrıntılı ölçülebilmektedir.

GEBELİK VE PELVİK TABAN;

Gebeliğin pelvik tabana birden çok olumsuz etkisi vardır;

1.Hormonal ve enzimatik etkiler; (Sağlıkprofesyonelleri içindir)

-Doğum hazırlığı için bağ dokusu remodeling oluşur

-Progesteron düz kasları gevşetir ve tonusunu azaltır

-Relaxin kollegenolitik etkisi ile bağ dokusunu değiştirir.

2.Gebe uterusun ağırlığı ve intraabdominal(karın içi) basınç artışı

-Levator ani kası ve pelvik fasya gerilir,zayıflar

BAZI KADINLARDA GEBELİĞE BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER İRREVERSİBLE (GERİYE DÖNEMEZ) OLABİLİR VE PELVİK TABAN DİSFONKSİYONU (FONKSİYON BOZUKLUĞU) GEBELİĞE BAĞLI GELİŞEBİLİR.

Gebelik sırasında klinik olarak anlamlı Pelvik Organ Prolapsusu gelişmektedir.

Pelvik Organ Prolapsusu  evrensel olarak tanımlayan sınıflamaya göre (POPQ SİSTEM ) STAGE 2 PROLAPSUS ; gebe olmayan kadında %0 iken gebede %26-48 arası gibi yüksek oranlarda görülmektedir.

GEBELİK İLERLEDİKÇE PELVİK ORGAN PROLAPSUSUİLERLER VE VAGİNAL DOĞUM YAPANLARDA KALICI HALE GELEBİLİR.

VAGİNAL DOĞUM VE PELVİK TABAN ;

- Vaginal doğum , özellikle birinci vaginal doğum , sonradan pelvik organ prolapsusu cerrahisi olma olasılığını arttırmaktadır.(Kanıt düzeyi 1)

-Farklı maternal durumlar (gebenin, bebeğin aşırı kilosu veya kilo alması ve yukarıda bahsedilen risk faktörleri) ve doğumda yapılan değişik girişimler (vakum, forceps) pelvik organ prolapsusuyla karşılaşma olasılığını etkilemektedir.

-Yaşlanma, menapoz ve diğer bazı ilave sorunlar, ek hasarlar oluşturup ,ilk travmadan yıllar sonra KALICI  pelvik taban disfonksiyonu (fonksiyon bozukluğu) oluşturabilmektedir.

PELVİK TABANA VAGİNAL DOĞUM HASARININ PATOFİZYOLOJİSİ (HASARIN OLUŞUM MEKANİZMALARI) ;

1.Pelvik kas (Levator ani vb.) ve bağdokusu hasarları

2.Pelvik sinir hasarı (kasların kasılma düzeni bozulması)

3.Vaskuler hasarlar (damar hasarları ve doku beslenmesi bozuklukları)

4.Direkt (doğrudan) pelvik organ hasarları

-Gebeliğin oluşturduğu fizyolojik(doğal, normal) değişiklikler, patofizyolojik (doğal olmayan, anormal) süreçlerle oluşan hasarlara duyarlılığı daha da arttırmakta ve vaginal doğum sonrası pelvik taban sarkması artmaktadır.

Levator ani kasının postpartum (doğum sonrası ) 3 boyutlu ultrasonografi ile görüntülenmesinde , pelvis yan duvarından levator kasının ayrılması % 36 oranda görülmektedir. Levator kasının ayrılması olan kadınlarda ise doğum sonrası 3. ayda SUI (Stress Uriner İnkontinens_ Mesane boynu sarkmasına bağlı öksürünce, ağır kaldırınca idrar kaçırma gibi yakınmaların ortaya çıkması) sık karşımıza çıkan bulgulardır.

Avustralya Melbourne’dan Dietz ve Arkadaşlarının ‘’Doğumda Pelvik Taban Travması-Mit mi ? gerçek mi ? ‘’ başlıklı sistematik derlemesinde ; yakınmaları olan 189 kadında levator ani arasındaki urogenital boşluğun alanı 3 boyutlu ultrasonografi ile değerlendirilmiş ve doğum sayısı arttıkça , özellikle ilk iki doğumdan sonra urogenital hiyatus  alanının hızla genişlediği saptanmıştır.

Ayrıca ayni çalışmada ; mesane boynu sarkmasının doğum sayısı arttıkça özellikle ilk iki doğumdan sonra en fazla ilerlediği saptanmıştır.

Alison ve arkadaşlarının 2009 ‘da yayınlanan çalışmasında da gebelikte ortaya çıkan üretra (idrar torbası çıkış kanalı) sfinkteri neromuskular  (idrar tutmayı sağlayan kasın ve sinirsel yapısının)  fonksiyon bozukluklarının doğumdan sonra da devam ettiği ve kalıcı hale geldiği gözlenmiştir.

ANAL SFİNKTER HASARI (Dışkı kaçırmayı engelleyen anüs kasında hasar) ;

Vaginal doğum , anal sfinkter hasarı ve fekal inkontinensin (dışkı kaçırmanın) bilinen en önmli nedenidir.(Kanıt düzeyi1)

Fekal inkontinens (dışkı kaçırma) ;anal sfinkter hasarı olanlarda, doğumdan 6 hafta sonra % 26.6 iken, doğum sonrası 6. ayda %17oranda saptanmaktadır. Bu oranlar hasar olmayanlarda ; doğum sonrası 6. Haftada% 11.2 ve 6. ayda %8.2 dir.  Ancak sezaryen olanlarda da doğum sonrası 6. haftada %10.3 , 6. ayda ise %7.6 fekal inkontinens gözlenmiştir.

VAGİNAL DOĞUM VE ÜRİNER FİSTÜL ;

Vaginal doğumlardan sonra  karşımıza çıkabilecek  üriner fistüllerin de oluş mekanızmasından burada bahsetmekte yarar vardır. Üriner fistül; mesane, mesane boynu ile vagina veya rahim arasında istenmeyen bir kanal oluşması ve idrar kaçırmaya neden olmasıdır.Doğum eyleminin yavaşlaması ve tıkanması durumunda mesane ,üretra (idrar torbası çıkış borusu) ve diğer yumuşak dokuların bebek başı ve pelvis kemikleri arasında sıkışması , doku iskemisi ( kan dolaşımının bozularak dokunun kansız kalması), nekrozu (doku ölümü) , fistül oluşumu ve kadında sürekli idrar kaçırmayla sonuçlanmaktadır.

ALETLİ VAGİNAL DOĞUM ;

Spontan vaginal doğuma göre aletli vaginal doğum yapanlarda (vakum, forseps ) pelvik tabanda fonksiyon bozukluğu riski belirgin olarak artmaktadır.

Örneğin; stress üriner inkontinans(öksürünce, ağır kaldırınca idrar kaçırma); spontan vaginal doğum yapanlarda %21oranda gözlenirken , aletli vaginal doğum yapanlarda %34 oranda karşımıza çıkmaktadır.

Doğum sonrası 3. yılda stress ürinerin kontinens; aletli vajinal doğumdan sonra %10.5 iken sezaryen sonrası bu oran sadece % 2 civarında bulunmuştur.

10 çalışmanın değerlendirildiği kanıta dayalı tıp (Cochrane) derlemesinde ; vakum kullanımı forsepse göre anlamlı olarak daha az maternal travmaya (annede pelvik taban hasarına) neden olmaktadır. (OR;0. 41)

EPİZYOTOMİNİN PELVİK TABAN HASARINA ETKİSİ;

Epizyotomide (bebeğin çıkımını kolaylaştırmak için perineye kesi uygulanması ) sadece bağ dokusu  kesilmekte ve lelevator ani kasında herhangi bir değişiklik olmamaktadır. EPİZYOTOMİ PELVİK TABANI KORUMAZ.

2009 daki Kanıta Dayalı Tıp derlemesinde ; vaginal doğumda rutin epizyotomi uygulanan 2708 olgu ile , kısıtlı epizyotomi uygulanan (bebek çıkmakta zorlanınca uygulanan) 2733 olgu karşılaştırılmıştır. Bu sonuçlara göre rutin epizyotomi gerekli değildir.  Midline (orta hatta) veya mediolateral (eğik açıyla) epizyotomide de benzer sonuçlar alınmıştır.

PELVİK TABAN HASARI İLE İLGİLİ BİLİMSELÇALIŞMALAR ; (Sağlık profesyonelleri için)

Doğumda Modifiye Ritgen manevrası analsfinkter hasarını önlemede başarılı değildir. (Kanıt düzeyi 1) 1423 nullipar(birinci doğum) değerlendirildiği Eva Rubin Jönsson ve arkadaşlarının 2008 çalışmasında; Perinenin basit destekle korunmasında  perinede 3. Ve 4.derece laserasyon (yırtılma) %4.4 iken ,Ritgen manevrasıyla % 5.5 oranda bulunmuştur.

2006 ‘da Leah ve arkadaşlarının çalışmasında ; birinci ve sonraki vaginal doğumlarda  bebeğin başının kontraksiyonlar (kasılmalar) arasında doğurtulmasının perinede travma oranını azalttığı görülmüştür.

2010 da Bortolini ve arkadaşlarının sistematik derlemesinin sonucuna göre ; yeterli kontrollü çalışma olmamasına ragmen günümüzdeki literature göre ; vaginal doğumun pelvis tabanındaki fonfsiyon bozukluğunun temel etyolojik nedeni olduğunu doğrulamaktadır.

VAGİNAL DOĞUM  , PELVİK TABAN FONKSİYON BOZUKLUĞU-PELVİK ORGAN PROLAPSUSU (SARKMASI) İÇİN BAĞIMSIZ RİSK FAKTÖRÜDÜR.

(KANIT DÜZEYİ 1)

Dıetz ve arkadaşlarının sistematik derlemesinde; Valsalva manevrasında (ıkınma ile idrar kaçırmanın değerlendirilmesi ) , mesane boynundaki sarkma oranları araştırılmıştır . Mesane boynunda sarkma ; stress ürüner inkontinense yani ıkınınca, öksürünce, ağır kaldırınca neden olmaktadır. Derlemenin sonuçlarına göre ; doğum eylemi başlamadan once sezaryen uygulananlarda ,mesane boynundaki sarkma en az iken , doğumun birinci evresinde sezaryen uygulananlarda mesane boynundaki sarma artmakta, doğumun ikinci  evresinde sezaryen uygulananlarda ise çok daha fazla olmaktadır. Mesane boynundaki hasar ; vaginal doğum yapanlarda bu oranların da üstüne çıkmakta, vakum uygulananlarda daha da artmaktadır. En fazla mesane boynu hasarı ise forseps uygulanan kadınlarda görülmektedir.

2006 ‘da Hung-Yen Chin  ve arkadaşlarının derlemesinde ise ; doğum eylemi başlamadan elektif (isteğe bağlı)  sezaryen uygulananlarda doğum sonrası ürinerinkontinens (idrar kaçırma) % 2.06 iken , doğum eylemi başladıktan sonra aci lsezaryen uygulananlarda  bu oran %11.21, vaginal doğum yapanlarda ise %7.22 olarak bulunmuştur.

VAGİNAL DOĞUM PELVİK TABAN FONKSİYON BOZUKLUĞUNU ARTTIRIYOR,

2010’da Lucia M.Dolan ve arkadaşları ilk doğumdan 20 yıl sonra pelvis tabanı fonksiyon bozukluğu ve obstetrik (gebelik ve doğumla ilgili) risk faktörlerini değerlendirmişlerdir. Sonuç dikkat çekicidir;

Doğum yapmış orta yaşlı kadınların yaklaşık %50 sinde pelvik taban fonksiyon bozukluğu ile ilgili bulgular mevcuttur ve tüm kadınların %25’inde bu bulgular nedeniyle orta veya ileri derecede yaşam kalitesi bozulmuştur. Sadece tek bir vaginal doğum belirgin obstetrik risk faktörüdür. Sezaryenle doğum da tamamen koruyucu olamamaktadır.

Obes kadınlarda pelvik taban fonksiyon bozukluğu en fazla görülmekte ve doğum şekline göre sonradan en şiddetli pelvis tabanı bozuklukları bulguları ortaya çıkmaktadır.

SEZARYEN OLMAK DOĞUM SONRASI ÜRİNER İNKONTİNENS(İDRAR KAÇIRMA) RİSKİNİ AZALTIYOR MU ?

Yanıt : Evet . 2007 ‘de Jochua Z ve arkadaşlarının 18 çalışmayı içeren sistematik derlemesine göre ; sezaryen, doğumsonrası SUI (Stres Üriner İnkontinens-öksürünce, ıkınınca, ağır kaldırınca idrar kaçırma) riskini belirgin olarak azaltmaktadır. 6 crosssectional çalışma sonuçlarına göre ; sezaryen uygulananlarda , vaginal doğum yapanlara göre SUI riski % 16 dan % 9.8 e ,12 cohort çalışma sonuçlarına göre ise ; SUI riski  sezaryen uygulananlarda  vaginal doğum yapanlara oranla  %22 den %10 a düşmüştür.

VAGİNAL DOĞUMA GÖRE , SEZARYEN İLE DOĞUM  PELVİK ORGAN PROLAPSUSU AÇISINDAN BELİRGİN KORUYUCU ETKİYE SAHİPTİR. (KANIT DÜZEYİ 2)

HER GEBELİK VE ARKASINDAN VAGİNAL DOĞUM YAPMAK PELVİK TABAN KAPASİTESİNİ BİRAZ DAHA ZORLAMAKTA VE PELVİS TABANINDA FONKSİYON BOZUKLUKLARI BULGULARI ORTAYA ÇIKMAYA BAŞLAMAKTADIR. İLERLEYEN YAŞ VE MENAPOZBU FONKSİYON BOZUKLUKLARINI DAHA DA ARTTIRMAKTADIR.

SONUÇ;

-Gebelik tek başına pelvik taban fonksiyon bozukluğuna neden olabilmektediir. (Kanıt düzeyi 2)

-Vaginal doğuma bağlı pelvik tabanda artan hasar oluşumu EFSANE DEĞİL GERÇEKTİR ve vaginal doğum pelvik taban fonksiyon bozukluğunu daha da artırmaktadır. (Kanıt düzeyi 1)

-Sezaryen, pelvik taban fonksiyon bozukluğunu  tam önleyemez (zaten gebelikte pelvik taban fonksiyon bozukluğu olmaktadır) ancak sezaryen pelvik taban hasarı oluşumuna karşı kısmi koruyucudur.

- Vaginal doğum ve sezaryeni karşılaştırılırken, vakum, forseps gibi aletli doğum ve acil sezaryenler de (doğum eyleminin 1. veya 2. Evresinde uygulanan) dikkate alınmalıdır.

İNSANIN EVRİMLEŞMESİNDE BİPEDALİZM (İKİ AYAK ÜZERİNDE DURMA) VE BÜYÜYEN BEYİN BOYUTUNUN DOĞUM ŞEKLİNE ETKİSİ (Clin. Perinatology 2008, Stuart Weiner ve arkadaşları)

Primatlardan evrimleşen insan bipedalizminin yani iki ayak üzerinde durmanın avantajları şunlardır ;

-Termal stresten korunma, %60 daha az ısı emilimi

-Hızın azalması ancak dayanıklılığın artması

-%75 daha az enerji kullanımı

-Ellerin serbest kalması (yiyecek ve erzak taşınması, alet kullanılabilmesi)

ANCAK DİKEY POSTÜR  (İNSANIN AYAKLARI ÜZERİNDE DİK DURMASI)PELVİK TABANA BASINCI ARTTIRMAKTADIR.

Zorunlu human pedalizmi , evrimleşme sürecinde kemik pelviste bazı morfolojik değişimlere yol açmıştır. Primatlaragöre insanlarda ;promontorium denilen sakrum kemiğinin pelvis içine doğru çıkıntısı belirginleşmiş, pelvis girişi genişlemesine ragmen orta düzlem ve çıkış daralmış,  ön arka yön yassılaşmış ve pelvis uzamış huni şeklini alarak fetusun doğumu için daha zor bir yol haline gelmiştir.

İnsan fetusu beyninin boyutu erişkin beyninin %25 ‘I kadardır. Bebek başının pelvis çapına oranları ; gorilde %64.4, şempanzede %72.4, orangutanda %73.1 iken günümüz insanında %101.8 dir.

İNSANLARDA EVRİMLEŞME SÜRECİNDE PELVİSDEKİ BİPEDAL DEĞİŞİMLER VE BÜYÜK BEYİN BOYUTU ‘’OBSTETRIC DILEMNA-GEBELİK VE DOĞUMLA İLGİLİ İKİLEME’’ NEDENİ OLMAKTADIR.

Genelde hayva nlarda ; fetus occiput arkada, yüz önde doğar. Anne tek başına doğumu yönetebilir. İnsanlarda ise ; fetus occİputönde ve yüz arkada doğar . İnsan yavrusunun doğum kanalından çıkması için başka bir kişinin yardımı gerekmektedir.

OBSTETRİK SÜREÇ AŞAMALARI ;

-Obstetrik ikilem; 2 milyon yıl önce (Homotürü)

-Ebelik gereksinimi ;75.000 yıl önce(Neandertals türü)

-Hekimlik hizmeti; 3-5000 yıl önce(Yerleşik yaşam)

-Sezaryen doğum ;1500-2000 yıl önce (Roma zamanı)

-Modern sezaryen ; 20.yüzyıl başları(antisepsis, antibiyotik vb)

İNSANIN EVRİMSEL TARİHİ SÜRECİNDE ; DOĞUMLARIN YAKLAŞIK %20-25 İNİN ANNE YA DA BEBEK ÖLÜMLERİYLE SONUÇLANDIĞI HESAP EDİLMEKTEDİR.

20.YÜZYIL SONLARINDA DOĞUMUN GELENEKSELYÖNTEMLERLE YÖNETİLDİĞİ PANAMA KUNA YERLİLERİNDE , (ÇOĞUNLUĞU İLERLEMEYEN DOĞUM EYLEMİ NEDENİYLE OLMAK ÜZERE ) %30 MATERNAL MORTALİTE (ANNE ÖLÜMÜ) ORANI BİLDİRİLMEKTEDİR.

- Sağlıklı anne ve bebek kavramı; 20.Yüzyıl sonları (Epidural anestezi, monitorizasyon ve yakın fetal izlem, fetus beyninde oksijensizliğe bağlı serebral palsi riski ve sağlık çalışanlarının tıbbi, hukuki problem kaygıları, planlanmış ileri yaş gebeliği ve güvenli doğum isteği, vakum , forseps gibi aletli doğumda azalma, pelvik taban fonksiyonunu koruma isteği ve normal doğum kavramında kültürel değişmeler sezaryen hızında belirgin artışa neden olmaktadır.)

-Yasal ve etik olarak herkesin tedavisini seçme hakkı vardır. (olmalıdır)

-Ancak vaginal doğum doğal kabul edildiğinde; endikasyon (tıbbi gerekçe) olmadan sezaryen gibi operatif girişimi seçmek uygunmudur?

DOĞAL OLAN NEDİR ? NORMAL OLAN NEDİR?

-Bizler , ancak bu geçişin sosyal, biyolojik,demografik ve ekonomik maliyeti üzerine etkisini tartışabiliriz.

-Eğer kadınlar bundan sonra hep sezaryen ile doğumu talep ederlerse, bunun ilerideki insan evrimine etkisi ne olur?

Tüm kadınların istedikleri zaman gebe kalmaları , sağlıklı gebelik, ve doğum süreci ve sorunlardan uzak  doğum sonrası dönem yaşamaları dileğiyle