Gebelikte Vitaminler

30 Eylül 2013

0
2.037

Yazı Boyutu:

Yazdır

GEBELİKTE VİTAMİNLER Bizim İzmir portalınındeğerli okurları.Bu haftaki yazımda gebelikte vitamin gereksinimi ve kullanımıile ilgili kanıta dayalı çalışmalardan bir derleme sunmak istiyorum.

Bilindiği gibi dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi ülkemizde de gebelerinönemli bir kısmı günlük vitamin hapları kullanıyorlar. Prenatal vitaminler(gebelikte kullanılan),gebelik dışında kullanılan vitaminlerden bazıfarklılıklar göstermekle birlikte mineral ve vitamin içermektedirler..Folikasid gibi bazı vitaminlerin üzerinde çokça çalışılmış ve kanıta dayalıbilgilerle gebelikte kullanılması öneriliyor.Birçok vitaminlerle ve multivitaminlerle destektedavileri ile ilgili ikanıta dayalı çalışmalar sınırlı bulunuyor.

Gebelik sürecinde, gebe fizyolojisi ve beslenmegereksinimlerinin hızlı bir değişime uğradığını hepimiz biliyoruz.Budeğişiklikler sayesinde anne hafta hafta büyüyen fetus ve plasentanın gereksinimlerini karşılıyor.Gebelikte diyet önerileri ise, uygun kalori alımı vebüyüyen bebeğe sakıncalı olabilecek besinler üzerine odaklanmış durumda.Gebeliksürecinde folik asid,demir ve kalsiyum kullanımına kısmi bir odaklanma veilgili öneriler de mevcut.

Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD)1997 den günümüze,ilgili kurum ( IOM -Institute Of Medicine) sağlıklı bir insanın gebelik dahil yaşamının herdöneminde önerilebilecek günlük diyet alımları ve dozları ile ilgili tablolaroluşturmuş .ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği) de bunlardanyararlanarak ve gebelerle ilgili çalışmalar ve uzman görüşlerini derleyerekgebelikte beslenme ölçütlerini gösteren tabloları düzenlemiş.

Gebelikte vitamingereksinimleri;

FOLİK ASİD
Vücudumuzda doğal olarak bulunan ve suda eriyen birvitamin olan folat ;DNA sentezi ve oluşumunda,amino asid metabolizmasında temelolan eritrosit dediğimiz kırmızı kan hücrelerinin üretiminde,fetus veplasentanın büyümesinde gerekli olan temel bir vitamindir.Folat özellikle adınıaldığı Foliage yeşil yapraklı sebzelerde bulunmaktadır.Folik asid isedestek amacıyla değişik dozlarda folat içeren sentetik olarak üretilen birbileşimdir.Folik asid desteğinin nöral tüp defektleri (spinabifida-bebeğin omurga kanalı açıklığı ve bağlantılı diğer ciddi bebekanomalileri ) oranını azalttığı ve üreme çağındaki kadınların daha fazla Folikasid tüketmeleri gerektiği konusunda güçlü kanıta dayalı deliller vardır. 6105 kadınıiçeren 5 kanıta dayalı çalışmanın derlemesinde ;gebe kalma döneminde günlük0.36-4mg arası dozlarda kullanılan folik asid desteği ,hiç bir komplikasongörülmeden ,hem ilk ortaya çıkan,hem de tekrarlayan nöral tüp defektioranlarını azaltmıştır.Folik asid desteğinin yarık damak dudak ve doğumsalkalp hastalığını azalttığı konusunda çalışmalar da mevcuttur.

İdeal olanı folik asidin diyetle alınmasıdır.ABD dehububat ürünlerinin 1998 den itibaren folik asid ile güçlendirilmesisonucu,nöral tüp defektli bebeklerinin azaldığı bildirilmiştir.Bununla birlikteABDde kadınların çoğunluğu diyetle yeterl folik asid tüketemedikleri için,folik asid destek tedavileri önerilmektedir.

Nöral tübün 7-8 haftada kapandığını ve gebeliklerin %50sinin planlanmadan herhangi bir dönemde ortaya çıktığını düşünürsek, üremeçağında gebelikten korunmayan kadınlarda folik asid desteğine gerek olduğukaçınılmaz bir gerçektir.

Gebelik planlayan veya gebe kalabilecek kadınlara günde0.4-0.8 mg arası Folik asid önerilmektedir.

ACOG ;gebelik öncesi düşükriskte kadınlara 0.4 mg,yüksek riskte kadınlara ise (daha önce nöral tüpdefekti olan bebek) veya antiepileptic denen havale ilacı kullananlara) 4 mg akadar Folik asid desteği önermektedir.

OMEGA 3 Docosahexaenoic acid (DHA) ve eicosapentaenoic acid (EPA),omega-3 ( n-3 diye de bilinir) uzun zincirli çoklu doymamış yağ asidleridir.Birçok prenatal vitamin ve destek tedavilerinde bulunurlar ve bebeğin beyingelişimi için iyi oldukları iddia edilmektedir.Omega 3 yağlı asidleri;vazodilatasyon(damar genişlemesi),tromboz (pıhtı)un engellenmesi ve enflamasyondenilen iltihabi sürecin azalması ile ilintilidir.

Omega 3;cevizde,soya yağı,zeyinyağı ve keten tohumu yağında bulunur.Hem DHA hem EPAyağlı balıklarda (somon, ton, sardalya, uskumru,alabalık) ve düşük miktardaolarak yağsız balık ve karideste bulunur.

DHAbeyinde en fazla bulunan yağlı asididir,.Gebeliğin son üç aynda ve doğumsonrası dönemde hızlı bir şekilde bebeğin beyninde depolanmaktadır. Gebeninyeterli beslenmesi, gelişen bebek beynindeki DHA birikmesini etkileyecektir.

İnsanlardave hayvanlarda birçok gözlemsel çalışma; balık,balıkyağı ve omega 3 desteğinin, fetusun kognitif (kavrama) fonksiyonlarını geliştirdiğini göstermektedir.Neyazık ki bu gözlemsel çalışmaların güvenliğini etkileyen değişkenlermevcuttur.Örneğin ,ABD de daha çok sosyo-ekonomikdüzeyi yüksek kesim balık tüketmektedir. BunlarAa uygulanan omega 3 desteğininsosyoekonomik düzeyi düşük gruplakarşılaştırılmalı çalılşması yapılmamıştır.

Balıkyağıyla ilgili, altın standart olarak kabul edilen 4 büyük randomize çalışmaABD dışında yapılmıştır ve bunların hiçbirinde gebelik veya emzirme dönemindeomega 3 destek tedavisinin ek yararı kanıtlanamamıştır.

Konuyla ilgili en büyük DOMInO çalışmasında Avustralyada 21haftanın altında 2000 gebeye doğuma kadar 800 mg DHA içeren balık yağıkapsülleri veya sebze yağı içeren kapsüller verilmiştir.Her iki grupta da18.aya kadar bebeklerin kavrama veya konuşma gelişimlerinde,4. aya kadar dagörme fonksiyonlarında farklılık gözlenmemiştir.Doğum sonu depresyon açısındanda, her iki grup annede farklılığın saptanmamış olduğu da vurgulanmıştır.Erkendoğum veya düşük kilolu bebek doğurma açısından gruplar arasında küçük birfarklılık bulunuştur.Gruplar içinden 702 bebek allerjik hastalıklar açısındandeğerlendirildiğinde ise ;egzama ve besin allerjisi gibi Ig E ye bağlı allerjilerde fark yokken, atopikegzama ve yumurta allerjilerindebalık yağı kullananlarda daha düşük oranlar saptanmıştır.

Benzerbir çalışma Norveçte yapılmış 1000 mg DHA ve 800 mg EPA içeren morinakaraciğeri yağı ile mısır yağı (linoleil ve alfa lineloik asid içerir)karşılaştırılmış ve doğan bebeklerde 9. ayda kognitif gelişme ve büyümede farklılık bulunmamıştır.Çocuklar 4 yaşındaiken gebelikte morina karaciğeri yağı kullanılan grupta ,kognitif ve büyümekonusunda olumlu bir farklılık ortaya çıkmış ,ancak çocuklar 7 yaşına geldiğinde IQ (zeka testi)ve vücut kitle endeksi (boy kilo oranı) açısından hiç bir farklılıkgöstermedikleri belirlenmiştir..Ayrıca birçok deneğin çalışmadan ayrılmışolması da bu çalışmanın verilerinin doğruluğunu gölgelemektedir.

İkidiğer küçük çalışmada ise; anne kanında yüksek DHA oranlarında bebeğin el- gözkoordinasyonlarının daha iyi olduğu ,ancak DHA destek tedavisinin bunuetkilemediği ifade edilmiştir.Sistematikbir derlemede;omega 3 yağlı asidleriyle gebelik veya emzirme döneminde destektedavisinin çocuğun vücut kompozsyonuna belirgin bir etkisi olmadığıvurgulanmıştır.

Kanıtadayalı bir derlemede ise ;omega 3 destek tedavisinin ,preeklampsi dediğimizgebelik zehirlenmesine veya IUGG dediğimiz bebeği rahim içinde gelişmegeriliğine hiç bir olumlu etkisi olmadığı belirlenmiştir.Ancak bu çalışmada diğer bazı çalışmalardaki gibi 34 haftadan erkendoğumların omega 3 grubunda daha az olduğu bildirilmiştir.

Gözlemsel çalışmalar ,omega 3 kulanımının annede doğumsonrası depresyona olumlu etkisini ifade etmesine rağmen, randomize çalışmalarve gözlemsel çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde omega 3 kullanımınınfazladan bir yararı gösterilememiştir.6 randomizeçalışmanın değerlendirildiği kanıta dayalı tıp derlemesinde ; gebelikte DHAetkisinin azlığı ,emzirme döneminde balık yağı ve DHA desteği ,bebeğin beyin vesinirsel gelişiminde belirgin bir farklılık göstermediğini vurgulamıştır.

Sadece2 çalışmada ; omega 3 destek tedavisi alanların bebeklerinde baş çevresi dahageniş bulunmuştur.

Birçokuzman grubu, gebelerin günde 200 mg DHA almasını önermektedirler.Bu değişikyollarla olabilir

EN UYGUNU GEBENİN HAFTADA 1-2 PORSİYON BALIKYEMESİDİR.

Yaklaşık 1gmEPA/DHA 100 mg yağlı balıktan kazanılabilir.

Civariski nedeniyle gebe kadınlar; kopek balığı, kral uskumru,kılıç balığı vetilefish denilen balık türünü yememelidirler.

Özetle; günlük 200 mg DHA almakiçin gebe kadınlar,haftada 2 porsiyon balık yemelidir.Omega 3 ilaçla destek tedavisinin yararıkanıtlanmamıştır. Tedavi riski ile ilgili kanıtlar da düşük düzeydedir.

VİTAMİN D
Vitamin D sonbirkaç yılda medyanın ilgisini çekmiş olan yağda eriyen temel vitaminlerdendir.Vitamin D veya calciferol tanımı Vitamin D2 veya Vitamin D3 ü ifade eder.Teknikolarak Vitamin D bir vitamin değildir, çünkü deride güneşin ultraviyoleışınları etkisiyle 7-dehidrokolesterolden sentez edilir.Güneş ışığıylakarşılaşmanın sınırlı olduğu Batı dünyasında,vitamin D işlenmiş süt ve peynirürünlerinden ve vitamin D ilaçlı destekleriyle alınmaktadır.Vitamin D yağlı balık ve yumurta sarısı gibi vitamindestek kaynaklarından da alınabilir.Vitamin D serumda25-hidroksivitamin D (25 OHD veya calcidiol) ng/ml veya nmol/L olarakölçülebilmektedir.

VitaminD yetmezliğinin preeklampsi ,sezaryen,gebelik kolestazı,erken doğum,bebeğin gebelik haftasına göre küçükolması,gestasyonel diyabet dediğimiz gebelik şekeri ve birçok diğer durumlailintili olduğu iddia edilmiştir.Konuyla ilgili veriler sınırlı , çelişkili veteoride kalmıştır.Gebeliktevitamin D desteği,anne kanında vitamin D düzeylerini yükseltmesinerağmen,klinikte hiç bir değişim göstermemiştir..

Günümüzdevitamin alımıyla ilgili öneriler, annenin,fetüsun ve yenidoğanın kemik sağlığıüzerine yoğunlaşmıştır.

Gebedenormal vitamin D düzeyleri de tartışmalıdır. 250 OHD düzeyleri 12 ng/ml (30nmol/L) altında yetersiz görülürken,20 ng/ml (50 nmol/L) üzeri normal kabuledilmektedir.(Bazılarına göre daha üst değerler).Gebelikte alınması önerilengünlük Vitamin D miktarı 600 IU dir.Genellikle kol ve bacakların, haftada iki kez, saat 10:00-15:00 arası ,5-30 dakika kadargüneş ışığına tutulması yeterlidir. Mevsim,ülkenin enlemi-güneş ışığı açısı,pigmentasyonönemlidir.Vitamin D destektedavisiyle alınıyorsa günlük doz 4000 IU yi geçmemelidir.Aşırı güneş ışığı ileriskli Vitamin D dozuna ulaşılmaz. Sadece aşırı güneş ışığında ultraviyole vecilt kanseri ilişkisi unutulmamalıdır.Gebelikte rutin 25 OHD düzeyine bakılması önerilmez.

DEMİRGebelikte artan eritrosit (kırmızı kan hücresi) veuteroplasental dolaşımdaki oksijen gereksinimini sağlamak için yeterli demiralınması önemlidir.Gebenin anemisi;düşük doğum ağırlıklı bebek,erkendoğum,perinatal mortalite (doğum hemen öncesi ve sonrası ölüm) ve doğum sonrasıdepresyonla ilintilidir.ACOG her gebe kadının anemi açısından taranmasınıönermektedir.Gebeliğinilk ve son üç ayında 11 g/dl altında Hemoglobin ve % 33 altındaHematokrit,ortanca üç ayında ise 10.5g/dl altı Hemoglobin ve %32 altı Hematokrit anemi kabul edilir.Gebelikte günlük önerilen demir dozu 27 mg dır. Bu doz gebeolmayan erişkin bir kadına göre 10-15 mg daha fazladır.Demireksikliğinde tedavi konusunda tartışma yokken,sağlıklı kadına demir takviyesi,günümüzde sorgulanmakta ve bazı çalışmalarda zararlı olabileceği iddiaedilmektedir.

49çalışmada 20 000 kadının değerlendirildiği kanıta dayalı tıp derlemesindeprofilaktik (önlem alıcı-koruyucu) demir desteği alanlarda doğum sonrasıHemoglobin değerleri yüksek bulunmasına rağmen anne ve bebek sağlığı ile ilgilifarklılık gözlenmemiştir. Hemokonsentrasyon (kan yoğunluğu) ve kabızlık demir destek tedavisi alanlarda biraz dahfazla gözlemlenmiştir.

Yeni bir çalışmada ise demir desteği ve gestasyonel diyabet(gebelik şekeri) arasında ilinti bulmuştur.

Daha öncebelirtildiği gibi günlük demir gereksinimi 27 mg dır. Demir eksikliği anemisivarlığında günde 60-80 mg arası elemental demirle destek tedavisi verilmelidir.(325 mg FerrousSullfate tablette 65 mg elemental demir ,300mg Ferrous Gluconate tablette 34 mgelemental demir ,325 mg Ferrous Fumarat tablette ise 106 mg elemental demirbulunmaktadır).Olabileceken düşük doz kullanılmalıdır. Vitamin Cdemirin emilimini arttırır.

VİTAMİN VEMİNERAL FAZLALIĞI
Gebelikte bazı vitaminlerin aşırı dozda alındığında zararlı oldukları ile ilgili kanıtlar mevcuttur.Örneğin günde 10000 IU den fazla Vitamin A alındığında fetüsta malfomasyon (doğumsalanomali-sakatlık) oranı artmaktadır.Ancak bebeğin sağlıklı görmesi vebağışıklık sistemi için de yeterli dozda Vitamin A önemlidir.Diyetle genellikleVitamin A alınmaktadır.Vitamin preparatlaında da 4000-5000 IU Vitamin Abulunmaktadır.Bu nedenle ek destek önerilmemektedir.

Bazıçalışmalar Vitamin C (1000 mg ) ve Vitamin E (400 IU) nin preeklampsinin önleminde yararlı olduğunuiddia etmişlerdir.Ancak tüm çalışmaların verileri birlikte değerlendirildiğindebu vitamin dozlarının yararlı olmadıkları gibi, gebelikte artan hipertansiyonunve erken membrane rüptürü dediğimiz su kesesinin erken açılmasının daha fazla görülmesineneden olduğu bildirilmiştir.

İyotazlığı veya fazlalığı da fetüsta guatra ve gelişme geriliğine nedenolmaktadır.Birçok prenatal vitamin preparatı iyot içermediği için diyetle iyotalımı önemlidir. Gebelikte önerilen günlük iyod dozu 220 Î¼g. dır.İyodlu tuz kullanımının önemi yadsınamaz.

GEBELİKTESAĞLIKLI DİYETİN ROLÜ
Düşük kilolu olmak, uzun yıllar gebelikte risk faktörüolarak kabul edilmiştir.Günümüzde aşırı kilo ve obesite çok daha sık görülmekteve artık belirgin olarak risk faktörü olmaktadır.Gebelikte sağlıklı diyet buriskleri minimize etmek için gereklidir.Gözlemsel çalışmalar Akdeniz tipi gibiözgün diyetlerin yararlı olabileceğini göstermektedirler.

Sosis,salamgibi işlenmiş et ürünlerini,aşırı yağlı süt ürünlerini tüketen gebelerin,sebze, meyva ve balık tüketenlere göre gebelik haftasına göre düşük kilolubebekle karşılaşma riskleri daha yüksektir.

Ancak konuyla ilgili randomize çalışmalara gereksinimbulunmaktadır.

MULTİVİTAMİNKULLANIMI

Gelişmekte olan ülkelerde malnutrisyon dediğimiz yetersizbeslenme riski çok yüksektir.Yeni iki sistematik derleme ve metanalize göre;multivitamin destek tedavisi alan gebe kadınlarda ,sadece demir ve folik asidkullanan gebelere göre , gebelik haftasına göre düşük kilolu bebek ve düşükdoğum ağırlıklı bebek oranları daha az görülmüştür.Erken doğum,düşük ve ölüdoğum oranlarında ise azalma bildirilmemiştir. Ancak vitaminlerin çoğul gebeliklerin artmasıyla ilişkisi olduğuvurgulanmıştır.

Gelişmişülkelerde ise multivitamin kullanımı ile ilgili çoğunlukla gözlemsel çalışmalarbulunmaktadır.Özellikle düşük gelirli,kilolu olamayan ve siyah kadınlardamultivitamin desteği ile gebelik haftasına göre düşük kilolu bebekler daha azgözlenmiştir. Çalışmalarda erken doğumla ilgili sonuçlar çelişkilidir.Bazı çalışmalardamultivitamin alan gebelerde erken doğumlar daha az gözlenirken, bazıçalışmalarda da fark olmadığı gözlenmiştir. Bir çalışmada ise multivitamin alangebelerde erken doğumun fazla olduğu belirtilmiştir.Bazı çalışmalardamultivitamin alanlarda preeklampsinin daha az görüldüğü,bazı çalışmalardaplasentanın erken ayrılmasının daha az görüldüğü ifade edilmiştir.Ancak bugözlemsel çalışmalar birçok nedene bağlı olarak sınırlı olarakdeğerlendirilmektedir.Çoğu retrospektif (geriye dönük),gebelikten sonrasorulmuş sorulara güvenerek yapılmışlardır. Ayrıca çalışmaların çoğunda,sosyekonomik ve eğitim düzeyi yüksek,sigara içmeyen gebelerdeğerlendirilmiştir.Sağlıklı kadınlar vitamin alır,sağlıklı kadınlar daha iyigebelik sonuçlarına ulaşır?

ÖZET
Vitamin vemineral desteği gebelikte sağlıklı beslenmenin yerini tutamaz .Her kadın içinmultivitamin desteği yapılması tartışmalıdır. Multivitamin preparatlarıarasında farklılıklar yoktur,ancak önerilecek vitamin dozu ekteki resimdevereceğim IOM (Institute Of Medicine) yönergelerindeki dozun üstüneçıkmamalıdır.Folik asid ,gebelik öncesi ve gebelik döneminde yararlı etkinliğikanıtlanmış tek vitamindir.Multivitamin desteği ,gebelikte günlük yeterlivitamin dozuna ulaşamayacak olan kadınlarda yapılmalı ve gebelik öncesisaptanmalıdır. Bu kadınlara vitamin destek tedavisi gebelik öncesibaşlanmalıdır.Risk grubunda olanlar; ergenler ve genç kadınlar,tütün ürünlerikullananlar, yeme bozukluğu olanlar,vitamin emilimini azaltabilecek ilaçkullananlar, vejeteryanlar,ve çoğul gebelikleri olan kadınlardır.Sağlıklı günler dileğiyle.