İlaçla Düşük, Kürtaj Ve Üreme Sağlığı

Bizim İzmir portalının değerli okurları.

Bu hafta sizlere daha once de iki yazımda anlattığım medikal abortus (ilaçla düşük) konusuyla ilgili katıldığım bir toplantıda paylaşılan bilgilerden bahsedeceğim.

 

Doğu Avrupa ve Orta Asyanın geçiş ülkelerinde medikal abortus yöntemini geliştirme ve güçlendirme konulu toplantıyı konuyla ilgili birçok projeyi yürüten Gynuity Health organize etmişti. Amerika BirleşikDevletleri,Rusya,Azerbeycan,Tacikistan,Kırgızistan,

Ermenistan,Kazakistan,Gürcistan,Moldova,Romanya,Ukrayna, Özbekistan ve Türkiyeden de 5 katılımcı bulunuyordu.

Gynuity Health organizasyonu başkanı Beverly Winikoff açılış konuşmasında gösterdiği ilk yansıda; medikal abortusun doğum kontrol haplarından sonra üreme sağlığındaki en büyük gelişme olduğunu vurguladı.

Medikal abortusun dünyada 50 den fazla 100 milyondan fazla kadında kullanıldığını ve istenmeyen gebeliklerin cerrahi kürtaj gerektirmeden %92-97 arasında başarıyla sonlandırılabildiğini anlattı.İlaçlı düşük için kullanılan mifepristone ve misoprostol içeren ilaçların1980 den beri dünya piyasasında olduğunu,sadece Hindistanda 1992 den günümüze 7 firmanın bu ilaçları ürettiğini anlattı.istenmeyengebeliklerin;Tunusta%70,İsveçte%64,İskoçyada %60,Çin ve Fransada %50 üzerinde sadece ilaçla sonlandırıldığını vurguladı.

İkinci konuşmacı Rusyadan İrina Saveleva;güvenli olmayan düşüklerin anne ölümü nedenlerinin %25 ini oluşturduğunu ve medikal abortusun bunu büyük ölçüde engelleyeceğini savundu.

 

İstenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında medikal abortusun ; Rusyada %4.9 ( Ancak ilacı piyasaya sunan firmalara gore daha fazla), Ukraynada %1.2,Estonyada %30 üstü olduğunu belirtti.

Medikal abortusta kullanılan mifepristonun Rusyada 40 avro, mizoprostolun 5.3 avro olduğunu belirtti. Ancak Çin ve Hindistandan temin edilebilen veya internetten satın alınarak medikal abortus yöntemi ile gebelik sonlandırmanın 15-800 dolar arasında değişen rakamlarla gerçekleştirilebildiğini söyledi.

Moldovalı konuşmacı, ülkesinde kadınların %98inin medikal abortus ilaçlarını  kliniğe gelmeden evde kullanarak istenmeyen gebeliklerini sonlandırdıklarını belirtti.

Gynuity Health organizasyonundan İlana Dzuba;63 gün üzerindeki gebeliklerin sonlandırılmasında da medikal abortusun etkili olabileceğini gösteren çalışmalardan örnekler verdi.(Dünyadaki çalışmaların çoğunluğunun sonuçlarına gore ,son adet kanamasının birinci gününden itibaren 63.güne kadar medikal abortus yöntemi ile istenmeyen gebelikler sonlandırılabilir.)

Çok uluslu iki çalışmada ; 57-70 gün arası istenmeyen gebeliklerin varlığında 200 mikrogram mifepristone tablet ağızdan alındıktan 24-48 saat sonra 800 mikrogram doza eşdeğer mizopristol tabletin yutulması veya 400 mikrograma eşdeğer mizopristol tabletin dil altına konması istendi.Kadınlar 7-15 gün sonra kontrole geldiklerinde gebeliklerin %90 üstünde tümüyle sonlanmış olduğu görüldü.Çalışmalard medikal abortus yönteminde kullanılan ilaçların yan etkileri olan;bulantı,kusma,ishal,döküntü ve ateş yükselmesi oranlarının çok düşük olarak bulundu.Kan transfuzyonu gereksiniminin %0.5 in altında olması da çalışmaların sonuçları arasındaydı.

Diğer oturumlarda da medikal abortuslarla ilgili konular görüşüldü.Medikal aborus sonrası gebelik testinin pozitif olarak bir sure daha devam edeceği belirtildi.Kadınların idrarlarında bakabileceği semikantitatif (yarı sayısal)testlerle bHCG denilen gebelik hormon düzeylerini kliniğe gelmeden evden izleyebileceğini gösteren çok uluslu çalışma sonuçlarının ümit verdiği vurgulandı.

Kendiliğnden düşük ve gebelik ürününün bir kısmının atılamayıp rahim içinde kaldığı durumlarda sadece misoprostolun ağızdan 600 mcg doz olarak alınmasının veya dil altından 400mcg doz şeklinde alınmasının (sadece iki tablet!)yüksek oranda etkili olduğu vurgulandı.

 

Bebeğin gebeliğin ikinci üç ayında herhangi bir nedenle öldüğü durumda veya yaşamla bağdaşmayan bir sakatlığı saptandığında ,özellikle 14. haftadan sonra o gebeliği kürtajla sonlandırmanın mümkün olmadığını,günlerce süren ilaçlı tedavilerle gebeliğin atılmasını beklemek zorunda kaldığımızı çoğumuz biliyoruz. Medikal abortus ta kullanılan mifepristone ve misoprostol ile bu zor ve riskli sürecin çok daha kolaylıkla yönetildiğini ancak 1960 dan beri dünya piyasasında bulunan bu ilaçların ülkemizde ruhsatlarının olmadığını ve bulunmadığını tekrarlamakta yarar görüyorum.

Gebeliğin ikinci üç ayında medikal abortusun değerlendirilmesi amacıyla yapılan çok uluslu bir çalışmada; mifepristone ve misopristolun birlikte kullanıldığı grupta %70-%93 arası kürtaj gerekmeden ortalama 8.7 satte  gebelik başarıyla sonlanırken, sadece mizoprostolun kullanıldığı grupta %36-%89 arası oranlarda daha uzun bir sürede ortalama 18.2 satte gebeliğin sonlandığı bildirildi.(Bu çalışmada gebeliğin ikinci üç ayında medikal abortus amacıyla 200mcg,tek doz mifeprisondan tablet alımından sonra 36-48 saat içinde 400 mcg (2tablet) misoprostol alınmış ve doz üç satte bir tekrarlanmıştı,Medikal abortus için Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen en fazla doz 2000 mcg olan misoprostol dozunun aşılmadığı belirtildi.)

Dünyada 1994 ten 2011 e 35 ülkede 314 merkezde  44132 olgunun 120 grupta değerlendirildiği toplam 87 çalışmanın (36 randomize,51 kohort) değerlendirildiği metaanalize gore erken gebelikte (63 güne kadar) medikal abortusta ortalama başarısızlık  oranı %4.8 olarak belirtildi.%0 ile % 40 arasında değişen başarısızlık oranları çalışmada bulunmaktaydı. Gebelilkte artan progesteronun antagonisti (karşı etki eden ilaç) olan mifepristone çalışmalarda 200ile önerllebilen en yüksek doz 600mcg (1 ile 3 tablet arası) arasında kullanılmıştı.Rahim ağzını yumuşatarak açılmasını sağlayarak,gebelik ürünün atılmasını etkileyen misoprostol ise çalışmalarda 200 ile 6400 mcg arası(önerilen doz en fazla 2000 mcg),mifeprisondan hemen sonrası  ile ilk 72 saat içindeki  farklı zaman periyodlarında oral(yutularak),sublingual(dilaltına konarak),bukkal(yanak içinde eritilerek),vajinal(hazneye konarak) uygulanmıştı.

Bu metaanalizin sonuçlarına gore kanama,ağrı,enfeksiyon,dış gebelik gibi nedenlerle hastaneye yatma oranları %0.3 olarak çok düşük bulunmuş,kan transfuzyonu gereksinimi ise %0.1 in altında oranda bildirilmişti.

Medikal abortus için gerekli ilaçların kliniğe başvurmadan evde kullanımı ve telefonla izleminde de başarısızlıklar fazla değildi.Klinikte ilaçları verilen 25000 olguda başarısızlık oranı %4.5 iken,özel yaşamından ödün vermeyip ilaçları evinde kullanan  18000 olguda başarısızlık oranları %5.2 olarak benzer bulunmuştu.

Medikal abortus uygulamalarıyla ilgili çalışma sonuçlarının Dünya Sağlık Örgütünün güncellediği 2012 yönergesinde bulunduğu, burada önerilen doz ve tedavi yaklaşımlarının gözönünde bulundurulması gerektiği vurgulandı.

Medikal abortus tedavilerinde enfeksiyonu önlemek amacıyla antibiyotik kullanmanın gereksiz olduğu belirtildi.Düşük sürecinde ağrı kesici olarak parasetamolün yetersiz kalabileceği ve ibuprofen içeren ağrı kesicilerin önerilmesi gerektiği vurgulandı. Ayrıca medikal abortus için kullanılan ilaçların buzdolabında saklanmasının gerekmemesi de bir avantaj olarak ifade edildi.

Ülkemizden Sağlık Bakanlığımızdan yetkililerimizin katılmadığı toplantıda ,tek konuşmacı olan Doç.Dr.Berna Dilbaz; dünyada kürtajın %61 ülkede yasal olduğunu belirtti.2008 Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmasına gore kürtaj oranlarının azaldığını,fakat kayıt dışı kürtaj oranları bilinmediği için bu oranların gerçeği yansıtamayabileceğini ifade etti.Medikal abortus için kullanılan ilaçların ülkemizde ruhsatları olmadığını ve bu yöntemin ülkemizde rutin uygulamada olmadığını belirtti.Kürtajların %67 sinin MVA dediğimiz elle vakum aspirasyon yöntemiyle uygulandığını , kürtajların %70inin  özel sektörde uygulandığını söyledi.

 

Toplantının son oturumunda farklı ülkelerden gelen,sağlık bakanlığı ve üreme sağlığında yetkili yönetici,eğitici ve uygulayıcı katılımcılar ülkelerinde istenmeyen gebeliklerdeki durum ve yaklaşımlarla ilgili bilgiler verdiler.

Rusyadan gelen katılımcı; 2010 yılından itibaren ortodoks kilisesi etkisinde ülke yönetiminin istenmeyen gebelik ve kürtajla ilgili politikasının değiştiğini ifade etti.Gebelik krizi merkezleri oluşturmaya başlandığını,kürtaja karar verme için bekleme süresinin 2 günden 7 güne çıkarıldığını,bu süreçte ortodoks dini eğitimli bir psikoloğun danışmanlık verdiğini,kürtaja yaş sınırı getirilmeye çalışıldığını,sağlık sigortasının kürtajı ödemediğini,12 hafta üzeri gebeliklerde  2012 den itibaren kürtajın sosyal gerekçelerle uygulanmadığını,doktorların kürtajı reddetme haklarının teşvik edildiğni,doktorların medikal abortusu geçmişteki yüksek dozlarla (600 mcg mifepristone)uyguladığını,Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği güncellenen dozları bilmediklerini ve uygulamadıklarını,çoğunun eski klasik yöntemle vakum kullanmadan %70 cerrahi kürtaj uyguladıklarını,elle vakum aspirasyon oranının sadece %15 olduğunu,2003 te medikal abortus ilaçlarını kendi üretiklerini ,ancak şimdi artık medikal abortus ilaçlarının reçetesiz alınmadığını,kürtaj kliniklerinin lisans alması gerektiğini ve bu kliniklerde gebelere ultrasonografi ile bebeğin ve kalp atımlarının mutlaka gösterildiğini,kürtajın nasıl uygulandığını gösteren kanlı kürtaj videolarının izletilmesi gerektiğini ifade etti.Bu uygulamaların ülkemizde de medyadan izlediğimiz ve okuduğumuz bazı mesajlarla ve söylemlerle benzer olması gerçekten düşündürücüydü.

Ukraynadan gelen katılımcı ise ,2012 den itibaren katolik ve ortodoks kilisesinin etkisiyle yönetimin kürtaja karşı tavır aldığını ve yasal olmayan kürtaj oranlarının arttığını, ancak medya ve sivil toplum kuruluşlarının duruma şiddetle karşı çıktığını ifade etti.Ülkelerinde kürtajın 12 haftaya kadar yasal olduğunu ifade etti.Ukraynada medikal ve cerrahi kürtajın uygulandığını söyledi.18 yaş altında gebelere danışmanlığın mecburi olduğunu belirtti.

Azerbeycanlı konuşmacı ise gebeliğin ilk üç ayını geçince , fetusun cinsiyeti belli olduktan sonra kız olduğu saptandığında kürtaja daha fazla karar verilme nedeni ile toplumda erkek oranının arttığını vurguladı.(%53.8 erkek,%46.2 kız bebek doğuyor)

Romanyadan gelen katılımcı,Rusyadaki gibi gebelik kriz merkezleri oluşturmaya çalışıldığını,bu merkezlerde istenmeyen gebelik için başvuranlara ultrasonografi ile fetusun kalp atımının mecburi gösterildiği ,kanlı kürtaj videolarının gösterilmek istendiği ve karar vermek için başvuranlardan beş gün düşünme süresi istendiğini söyledi.Kadın haklarını savunan ,Romanyadan 13 ve uluslararası 26 sivil toplum kuruluşunun destek ve katkılarıyla kampanyalar Facebook ve diğer sosyal medya da etkinlikler , kişisel öyküler,videolar,toplantılar oluşturulduğu,başbakan,sağlık bakanı ve milletvekillerine tek tek ulaşarak konuyla ilgili bilgilendirilmesi sonucu,Dünya Sağlık Örgütü ve jinekoloji derneklerinden öneri ve destek almalarının sağlandığını anlattı. Meclisteki bazı milletvekillerinin tartışmalarda doğmamış çocuğun hakkının,kadının haklarından fazla olduğunu savunarak insan hakları konusunda toplumu yanlış yönlendirmeye çalıştıklarını, ancak sivil toplum kuruluşlarının başarılı bilinçlendrme çalışmaları sonucu 469 milletvekilinden  sadece 52 sinin kadının sağlığını ve üreme hakkını zorlayan yasayı desteklediklerini belirtti.

Moldovalı katılımcı ise olumlu üreme sağlığı politikalarının son yıllarda etkin olduğunu, istenmeyen gebeliklerin  devlet güvencesinde ücretsiz sonlandırılabildiğini,medikal abortus ve diğer kürtaj girişimlerinin 27-28 haftaya kadar uygulanabildiğini belirtti.Devlet yöneticileri,hizmeti sunanlar ve üniversitelerin karar vermede işbirliği içinde olduklarını söyledi.

Ermenistan dan gelen katılımcı ise ülkelerinde medikal abortusun 9,cerrahi kürtajın ise 15.haftaya kadar uygulandığını,tıbbi veya sosyal gerekçelerle 24.haftaya kadar kürtajın yasal olarak uygulanabildiğiini söyledi .Medikal abortusun ülkelerinde 80 dolara gerçekleştirildiğini ifade etti.

Tacikistanlı katılımcı da ülkelerinde 9 haftaya kadar medikal abortus uygulandığını söyledi.Ancak sadece 18 yaş altı ergenlere evde kullanmak amacıyla bu ilaçların verilmediğini belirtti.İstenmeyen gebelikleri 21. haftaya kadar sonlandırdıklarını söyledi.

Kazakistanlı katılımcı ise ülkelerinde 12 haftaya kadar kürtajın yasal olduğunu söyledi. Medikal abortus tercih edenlerin son adetin birinci gününden itibaren 49 gün içinde ilaçları evde kullanabileceklerini,63 güne kadar gebeliklerde ise klinikten almaları gerektiğini anlattı .Özel veya devlet sektöründe medikal abortusun uygulanabileceğini belirtti.Kazakistanda ortodoks kilisesinin kürtaja aykırı tutumu olmadığını,müslüman kuruluşların ise kadın yaşamı ve sağlığının etkilendiği durumlarda kürtajı desteklediğini ifade etti.

Gürcistanlı katılımcı ise ülkelerinde sosyal gerekçelerle 22 haftaya kadar ,tıbbi gerekçelerle ise gebelik sonuna kadar gebelik sonlandırılabildiğini ,15 yaşından sonra kadının kendi vücudu üzerinde karar verme hakkı olduğunu belirtti.Ülkesinde kadın parlementerlerin aktif ve etkin olduklarını ifade etti.

Kırgızistanlı katılımcı,uygulamalarıın Rusyadakine benzer olduğunu ve medikal abortus ilaçlarının sosyal güvenlik kapsamında olmadığını ve kadının ödemesi gerektiğini ifade etti.

Özbekistanlı katılımcı da ülkelerinde medikal abortus uygulandığını ve ilaçların Rusya ve Çinden temin edilebildiğini ifade etti.