Normal Doğum Mu Sezaryen Mi ?

Bizim İzmir portalının değerli okurları.

Gündem gereği bu hafta sizlerle normal doğum ve sezaryeni karşılaştırmaya çalıştım. Bu hassas konuya başlamadan önce yaklaşık 34 yıllık bir kadın doğum uzmanı olarak yurt dışında üniversite ve kamu hastanelerinde, ülkemizin doğusunda ve batısında üniversite ve kamu hastaneleri, eğitim hastaneleri, özel muayenehane ve polikliniklerde çalışmış olduğumu vurgulayarak okuduklarımı  ve deneyimlerimi ön yargılardan sıyrılarak , kanıta dayalı tıp bilgileri ışığı altında paylaşmaya çalışacağım.

Dünya Sağlık Örgütünün doğumlarda sezaryen oranını yıllar önce %15 altında tutulması önerisi gelişmiş ülkelerde birçok bilimsel araştırmada tepki görmesine rağmen sağlık bakanlığımızca kabul gören görüşlerden oldu. Gelişmekte olan ülkelerde sezaryen, sağlık ve hastane koşullarının yetersizliğinde riskli bir operasyon olarak kabul ediliyor, gelişmiş ülkelerde ise ekonomilerine getirdiği ek yük nedeniyle sağlık sigorta sistemi uygulayıcıları tarafından tepki görüyor.

Gelişmiş ülkeler de yapılan birçok bilimsel çalışmada doğumda sezaryen oranlarının en az %22 bazılarında anne ve bebek güvenliğinin tam sağlanması için en az %36 civarında olması gerektiği vurgulanmaktadır.

Ülkemizde durum nedir?

Sağlık bakanlığının geçen yıl önce üreme sağlığı kongresinde sunulan verilerine göre, ülkemizin doğusunda sezaryen oranları %20 iken batısında ise %40 civarındaydı. Riskli gebeliklerin daha fazla izlendiği üniversite hastanelerinde ve özel hastanelerde bu oran %80-90 ları geçiyordu.Bu arada ülkemizin doğusunda sezaryen oranı yarı yarıya az olmasına rağmen anne ölümlerinin iki kat fazla olduğunu vurgulamakta yarar var.(doğumda kanama en fazla anne ölüm nedeni).

Son zamanlarda sağlık çalışanları üzerinde sosyal baskı ve şiddet, hukuksal yaptırım ve cezaların artması acil durumların sık görüldüğü doğum sürecinde, sağlık profesyonelleri  önceki yıllardaki  kadar riski üzerine alamamaktadır.Toplumun bilinçlenmesi,gebelik ve doğum sürecinde çıkabilecek zorlukların farkında olması ve haklı olarak anne ve bebeğin hasar görmeden doğumun sonlanmasını tam güvenli bir şekilde istemeleri de sezaryen oranlarını arttırmaktadır.

Tam güvenli gebelik ve doğumu sağlamak mümkün değildir. Her gebelik ve doğum sağlık açısından ufakta olsa kadına bir hasar vererek geçecektir. Biz sağlık çalışanlarının sorumluluk ve görevi bu hasarı en az oranda tutmaktır. Sağlık çalışanı dışında devletin, anne adayının ve çevresinin de sorumlulukları ve yapması gerekenler vardır. Yapılması gerekenler gebelik öncesinden başlar ,doğum sonrasına kadar devam eder.Sağlık çalışanı olarak görevimiz  kadının sağlığını en az riske sokacak şekilde, istediği zaman,istediği kadar (riskli olmayan aralıklarla)gebe kalmasına yardımcı olmak,gebelik öncesi ve gebelik sürecinde yapılması gerekenler konusunda bilinçlendirirken,gebelik izleminde ortaya çıkabilecek riskli durumları belirlemeye çalışmak ve her gebe için farklı olabilecek doğum şeklini doğum öncesi ve doğum sürecinde şekillendirmeye çalışmak ,sonuçta sağlıklı bir annenin kucağına sağlıklı bir bebek vermektir.

Şimdi sizlere 1978 de asistan doktor olarak Almanyada çalıştığım bir hastaneyle ilgili bir tablo çizmek istiyorum. Gece nöbetinde sadece üç doğum oluyor,bir asistan ve bir ebe doğumhanede kalıyor,icapçı uzman acil durumda evinden geliyor.Gebelik sürecinde tıbbi izlem dışında her türlü eğitimden geçmiş,nefes alma ve diğer gebelik egzersizleri programına katılmış,gebelikte önerilen beslenme ve spor programına uyarak çoğunluğu sadece gereken kiloyu almış ,doğum ve anestezi şekilleri konusunda bilinçlendirilmiş anne adayları doğumhaneye ayak bastığında ,gereken duş,lavman,hijyenik giysilerden ve güvenlik için damar yolu açıldıktan sonra muayene ediliyor.Muayene de normal doğuma uygun olduğu düşünülürse , rahim ağzında yeterli açıklık varsa,bebeğin başı çatıya yerleştiyse ,su kesesi açılarak bebeğin saçlı derisine takılan elektrod monitöre bağlanarak bebeğin kalp atımları daha doğru ve güvenli bir şekilde izleniyor.Gerektiğinde buradan alınan çok az kan ile bebeğin oksijen değerleri anında saptanabiliyor.Ayrıca rahimin doğum sürecindeki kasılmalarını daha iyi ölçmek için steril bir katater rahim içine yerleştiriliyor ve rahim iç basıncı ,doğum eylemi süresi boyunca ,bebek kalp atımlarıyla birlikte bir an bile gözden kaçmadan en doğru ve güvenli bir şekilde saatlerce izleniyor.Muayene bulgusu uygun olan hastaların doğum eylemi sürecinde isterse yürümesi  ve dolaşması öneriliyor.Gebeler kablosuz sistemle rahatlıkla uzaktan izlenen monitörlerle bebeğin başına ve rahim içine takılan monitörlerle pilli bebek gibi izleniyor.İstenilen gebeye anestezi amacıyla  epidural  katater uygulanıyor,istemeyene uygulanmıyor. Epidural anestezi  istemeyen gebeler de doğum süreci konusunda yeterli bilgi sahibi oldukları için, gık demeden, bağırıp çağırmadan , ağrıları geldiğinde yavaş yavaş derin derin nefes alıyorlar ve yanlarında getirdikleri kitapları okuyarak, rahim ağzının tam açılıp ıkınma döneminin gelmesini bekliyorlar.Ikınma döneminde de ebe ve doktor önerisinde tarif edildiği şekilde yeterli ve güçlü ıkınarak bebeği doğum kanalından çıkarırken zorlamıyor ,oksijensiz bırakarak  riske sokmuyorlar.

Size sağlıklı ve güvenli normal doğum örneği verdim. Anne adayı ve bebeğin bu süreçten tam olmasa bile daha güvenli çıkması için devletin, hastanelerin, sağlık çalışanların ve gebelerin yapması gerekenlerden örnekler bu çizdiğim tabloda karşımıza çıkıyor. Yaşanılan bu örneğin 30 yıl öncesi olduğunu da hatırlatmakta yarar var. Devlet yöneticilerinin, sağlık çalışanlarının, anne adayı ve çevresinin normal gebelik ve doğum süreci için birçok yapması gereken şey ve sorumlulukları var.Bunların başında ,pahalı teknik donanımın sağlanması ve kaliteli işgücünün karşılığının verilmesi devletin sorumluluğu olarak karşımıza çıkıyor.

Yukarda belirttiğimiz durumlar sağlandığında ve herkes sorumluluklarına uygun davrandığında birçok gebe için normal doğum güzel ve güvenli. Bunların en ufak bir tanesi aksadığında, risk alması gereken  fakat ayni zamanda anne ve bebek sağlığı için sorumluluk hisseden sağlık profesyonellerinin sezaryene yönelmesi kaçınılmaz  ve doğru bir davranış olacaktır.

Günümüzde ister kamu , ister özel sektörde olsun sezaryen için ödenen ücret ve primler normal doğum için belirlenenden daha azdır ve hiçbir sağlık profesyoneli ekonomik kaygıyla sezaryene yönelmemektedir.

Annelerimiz bizleri ,evlerde tarlalarda doğurdu diyebilirsiniz. Fakat bu koşullarda anne ve bebek ölümlerinin ne kadar çok olduğunu tüm istatistikler zaten söylemektedir.

Sezaryen sonucu anne ölümlerinin dört kat fazla olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Ancak bu çalışmalarda bile normal doğum sürecinde acil sezaryene geçmek zorunda olanlarda risklerin, komplikasyonların ve anne ölümlerinin daha fazla olduğu belirlenmiştir.

Birçok durumda gebelik sürecinde veya doğum eylemi sırasında sezaryene başvurmak anne ve bebek sağlığı için zorunludur. İlk doğumda bebeğin ters veya yan gelişi, plasentanın aşağıda yerleşerek  doğum kanalını kapatması, plasentanın erken ayrılması ve birçok plasenta yerleşim anormalliği mutlak sezaryen gerekçesidir ve uygulanmazsa anne ve bebeğin yaşamı risk altında olacaktır.Gebe pelvisinin, bebeğin başına oranla daha dar olmasının da mutlak sezaryen gerekçesi olduğunu herhalde hepimiz biliyoruz.

Kadın dış genital organlarında herpes, genital siğil gibi enfeksiyonlar ve bebek doğum kanalından geçerken şiddetle kanayabilecek varisler ve bazı diğer anatomik bozukluklar önceden sezaryen yapılması için planlamayı gerektirebilir.

Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde, sosyo ekonomik durum, beslenme ve kalıtsal özellikler nedeniyle daha sık karşımıza çıkan, yüksek tansiyon, gebelik şekeri ve gebelik zehirlenmesi gibi durumlarda gebelik sürecinde anne rahminde bebeği besleyen plasentanın kalitesi bozulacak ,  zor ve uzamış doğum sürecinde bebeğe yeterli oksijen gelmesi ile ilgili sorunlar yaşanacak ve sezaryen gereksinimi artacaktır.Erken yaşta,ileri yaşta ve sık aralarla gebe kalanlarda belirtilen risklerin daha fazla olduğunu sanırın çoğumuz bilyoruz.

Doğum kanalında rahim kasılırken göbek kordonuna bası monitörde izlenen bebek kap atımını anormal olarak gösterir. Bu bası süreci uzarsa ve bebek kalp atımındaki anormal değişim şiddetlenirse, bebek doğum kanalının çıkış bölümündeyse  vakum veya forsepsle hızlı bir şekilde çıkarılmalı, doğum kanalında yeterli ilerlemediyse acil sezaryene geçilmelidir. Ayrıca bebeğin kalp atımlarının monitörde izlenirken ,şiddetli bir şekilde bozulduğunun gözlenmesi  durumlarında , nedeni o anda tam anlaşılmasa da , bebeğin oksijensiz kalması, beynine az kan gitmesi ve bebekte sonraki yıllarda dahi olabilecek felç, epilepsi(havale) gibi nörolojik ve diğer hasarları önleme amacıyla sağlık profesyonelleri sezaryene başvurabilirler.

Ayrıca düzenli doğum sancılarına rağmen doğum kanalında bebek ilerlemiyor ve kalp atımları şiddetli bir şekilde bozuluyorsa,  veya bununla birlikte bebeğin barsak hareketlerinin oksijensizlik nedeniyle hızlanması ve anus kaslarının açılarak bebeğin ilk dışkısının amnion sıvısına bulaşması nedeniyle boşalan amnion sıvısı yeşil renk alıyorsa sezaryen göz önünde bulundurulur.

Önceden sezaryenle doğum yapmış olanlara daha önce çatı darlığı tanısı konmadıysa ve şimdiki gebeliğinde başka ek risk faktörü yoksa normal doğum şansı verilebilir. Ancak zor ve uzamış doğum eyleminde balon gibi incelmiş düzeniz kasılan üzerinde eski sezaryenin nedbe dokusu olan bir rahimin yırtılma olasılığının normal bir gebeye göre daha fazla olacağını ve doğum eylemi sürecinin olağanüstü dikkatle operasyona hazır bir şekilde izlenmesinde yarar vardır. Nadir de olsa rahimin yırtılması halinde bebek kurtarılsa bile, yırtığın fazla ve düzensiz olduğu durumlarda rahimin tam onarılamayacağı ve olası şiddetli kanamada rahmin operasyonla alınabileceği riskini göz önünde bulundurmakta yarar vardır.

Rahminden myom denilen ur çıkarılanlar ve rahimde bölme  gibi anatomik nedenlerle operasyon geçirmiş olan kadınlar gebe kaldıklarında normal doğum sürecinde kasılan rahmin yırtılması riski nedeniyle sezaryen olmak zorundadırlar.

Burada zor normal doğumlardan sonra ilerideki yıllarda artan, rahim sarkması, idrar torbası sarkması, idrar kaçırma cinsel beraberlikte ağrı ve diğer cinsel problemleri  tartışma konusu yapmayacağım.

Sezaryeninde masum bir girişim olduğunu söylemek de doğru değildir. Normal doğumdan daha fazla mesane ,  barsak ve iç organ yaralanmaları ve kanamalar ortaya çıkabilir. Sezaryenden sonra erken ayaklanmayan kadınlarda pıhtı ve emboli riski ve gaz çıkarma problemleri daha fazla olacaktır.Karın içi organlarda da olabilecek adezyon dediğimiz yapışıklıklar,şişkinlik ,ağrı yakınmalarını arttırabilecektir.

Sonuçta normal doğumunda sezaryeninde riskleri mevcuttur. Doğumun şekli her gebe için ayrı ayrı gebelik süreci boyunca belirlenmeye çalışılsa da doğum eylemi sürecinde bile bazı durumlarda sezaryene başvurmak kaçınılmaz olacaktır. Sağlıklı bir anne ve bebek için doğum şeklinin nasıl olacağını önceden belirleme hakkına kimse sahip değildir.

Anne adaylarının diledikleri doğum şeklinin gerçekleşmesi dileğiyle