Riskli Gebelikler Üzerine

Bizim İzmir  portalınının değerli ziyaretçileri

Bu  haftaki yazımda sizlere TJOD İzmir şubesinin 19 Nisan 2013 tarihinde ‘’Perinatoloji’’ ana temalı bilimsel eğitim toplantısındaki sunumlardan kesitleri paylaşmak istiyorum.

Oturum başkanlığını Doç.Dr. Cüneyt Eftal Taner ve Prof. Dr. Fuat Akercan’ın yaptığı toplantının ilk konuşmacısı genetik uzmanı Prof. Dr. Özgür Çoğulu’nun ‘’NON INVAZIF  FETAL ANÖPLOİDİ TANISI-GİRİŞİMSEL OLMAYAN ,FETUSUN GENETİK HASTALIKLARININ TANISI’ konulu sunumundan kesitleri aktarıyorum;

‘’ Hastalıkların genetik mekanızmalarını 4 ana başlıkta inceleyebiliriz. 1.Poligenik-Multifaktoriyel hastalıklar (çok gene çok faktöre bağlı)

2.Tek gen hastalıkları

3.Kromozom hastalıkları

4.Mitokondriyal DNA hastalıkları

Hastalıkların fenotipini (organlarda değişiklik ve dış görünümü)etkileyen mekanizmalar ise; polimorfizmler,epigenetik etki ,kopya sAyısı değişiklikleri ve pseudo genlerdir.

Günümüzde prenatal tanı (bebeğin hamilelikte değerlendirilmesi)invazif (girişimsel) veya noninvazif (girişimsel olmayan) yöntemlerle yapılmaktadır.

İnvazif yöntemler ;embriyoskopi ve fetoskopi gibi ışıklı boru yerleştirerek anne rahminde bebeği görüntüleme yöntemleri , CVS (Koriyon Villus Sampling-gebeliğin erken dönemlerinde plasentadan parça alınması-tercihan 9-14 hafta arası), amniosentez (bebeğin içinde yüzdüğü amnion sıvısından örnek alınması –tercihan 16-20 hafta arası),kordosentez (anne rahminde göbek kordonundan kan alınması-tercihan 22 haftadan sonra), fetustan cilt, kas veya karaciğer biopsileri ve preimplantasyon genetik tanı (tüp bebek yönteminde dışarıda döllenmiş ve bölünerek hücre sayısı artan blastosist denilen embriyo öncesi dönemde hücrelerden birinin alınarak genetik incelemeye gönderilmesi) invazif prenatal tanı yöntemleridir.

İnvazif tekniklerle alınan materyalın değerlendirilmesi QF-PCR gibi tekniklerde iki günde, hücre kültürü yapılarak ortalama iki haftada  değerlendirilir.CVS yönteminde daha fazla DNA elde edilebilir,anormal bir sonuç çıktığında gebelik daha erken dönemde sonlandırılabilir.Ancak kanama, düşük ve gebelik kaybı (%0.5-1) oranda ve enfeksiyon riski mevcuttur.

Non invazif tanı testleri ise; bizim ikili test olarak bildiğimiz PAPA(plazma associated protein A)-bHCG (11-14 hafta arasında bebeğin ense kalınlığının ölçüldüğü gün gebeden alınan kanda değerlendirilenler) ,ayrıca ultrasonografi ile bebeğin burun kemiği ve kalıtsal hastalıklarla ilgili bulgularının  gözlenmesi , 16 -20 hafta arası dörtlü test dediğimiz ;bHCG(human koriyonik gonadotrophin - gebelikte plasentayı oluşturan dokudan salgılanan hormon), UE3(estriol denilen fetus dolaşımında olan ve karaciğer metabolizmasındaki östrojen) ,Alfa Feto Protein (down sendromunda azalır-spina bifida gibi nöral tüp defektlerinde ve bebeğin karın duvarı defektlerinde artar) ve inhibin hormonlarının anne kanında değerlendirilmesi (16 -20 hafta arası yapılan Üçlü testte inhibin yok ,tanıda başarı sadece%70 olduğu için günümüzde yetersiz kabul ediliyor,ancak sosyal güvenlik sadece bu testi ödüyor.)

Non invazif testlerin tanıda birlikte uygulamada başarısı %88-95 lere kadar çıkıyor.İlk üç ayda ultrasonografi ile birlikte ikili testin başarısı %82-87 arasında (sensitivite), ancak %5yanlış pozitif (hasta olmadığı halde hastalıktan kuşkulanma) , %20 yanlış negatif (hasta olduğu halde hastalığı tespit edememe) olasılığı mevcut.

NON INVAZIF TEST OLARAK GÜNÜMÜZDE ÜLKEMIZDE EN SON HIZMETE SUNULAN, GEBELIĞIN 5-7. HAFTASıNDAN İTİBAREN  ANNE KANıNDA BULUNAN FETUSA AİT HÜCRE VE DİĞER GENETIK YAPILARıN (günümüzde 10 . haftadan itibaren)değerlendirilmesi ile, BEBEĞIN GENETİK HASTALIKLARININ ERKEN EVREDE %98.5-100 ORANDA SAPTANABİLECEĞİ DÜŞÜNÜLMEKTEDİR.(ŞU ANDA BU TESTİN MALIYETİNİN 2000 TL ÜZERİNDE OLDUĞUNU VURGULAMAKTA YARAR VARDIR.)

Gebeliğin erken döneminden itibaren  hamile kadında fetüsa ait bulunabilecek yapılar; hücre, RNA, DNA(fetal genomun tamamı bulunur),cffDNA (cell free fetal nükleik asit –fetüsa ait DNA parçalarının anne kanında bulunması) dır.

Gebe kadının kan tahlilinde  10. Haftadan -20 haftaya kadar rahatlıkla değerlendirilebilen  fetüsa ait cff DNA nın yüksek olduğu durumlarda ise ayrıca ; preeklampsi öncesi 2-3 kat arttığı, preterm kasılmalar (erken doğum tehdidi),hyperemesis gravidarum (aşırı gebelik bulantı kusmaları), polihidramniyoz (bebeğin içinde yüzdüğü amnion sıvısının fazlalığı),IUGG (intrauterine gelişme geriliği-bebeğin anne rahminde gelişiminde yavaşlama), feto-maternal hemoraji (plasentadan kanama nedeniyle bebeğin kanının anneye daha fazla geçmesi) gözönünde bulundurulmalıdır.Ancak cffDNA’nın etnik köken, ağırlık ve gebelik haftasına göre değişkenlik göstereceği de unutulmamalıdır.

Yakın gelecekte; paternal kaynaklı (babadan kalıtım yoluyla geçen)dominant hastalıklar , dominant ve resessif (edilgen kalıtsal) hastalıklardan Huntington’s hastalığı, akondroplazi, kistik fibrosis ve beta talassemi gebe kanından noninvazif  erken tanı konmak üzere araştırılmaktadır.Ancak maternal (anneden geçen) dominant hastalık varlığında ve ayni tip mutasyona sahip resessif  hastalık taşıyıcı ebeveynlerin varlığında bu testin uygulanması zor görülmektedir.

Günümüzde dünyada 4 ayrı firma bu testleri uygulamakta ve aygıtlarını pazarlamaktadır. Ülkemizde digital PCR yapabilen İllumina cihazı bulunmaktadır. Fimalar test ücreti olarak 495 dolar ile 2800 Türk Lirası arası fiyat vermektedirler. Testlerin tanı koymada başarı oranları Trizomi 21 (down sendromunda ) %98.6-100 arasında, Trizomi 18 ‘de %100 lere yakın ,Trizomi 13’te ise %78-91 arası değişmektedir.

Özetle gebe kadının kanından bebeğin genetik özelliklerinin değerlendirilmesi, rutin tarama testi olarak çok pahalı,tanı tesi olmak için de tam yeterli değildir.Test sonucunun negative olması hastalığı ekarte ettirmez.Pozitif olması durumunda da kesin tanı için invazif (girişimsel ) testler önerilmelidir. Girişimsel olmayan bu test ise; 35 yaş üzeri , ultrasonografide kromozomal anomali konusunda riskli bulgu veren,önceki gebeliklerinde down sendromu gibi kromozom anomalili bebek doğurmuş olan, tarama testlerinde risk grubunda bulunan ve translokasyon tipi kromozomal anomali taşıyıcılarına önerilebilir.

‘’ARDIŞIK GEBELİK KAYIPLARI VE TROMBOFİLİ (PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ)-GÜNCEL DURUM’’ oturumun ikinci konuşmacısı Prof. Dr .Sabahattin Altınyurt’un sunumunun konusuydu. Sunumundan kesitleri ilginize sunuyorum;

‘’Trombofili (pıhtılaşma faktörleriyle ilgili sorunlar), plasenta yapısını etkileyerek kötü obstetrik öykünün (gebelik izlemi ve doğumla ilgili bilim) nedenlerinden olduğu gerçeği hep tartışma konusu olmuştur. Erken gebelik kayıpları (düşükler), intrauterine fetal kayıplar (anne rahminde bebek ölümleri), erken doğum, plasental yetmezlik(plasental ablasyon-plasentanın erken ayrılması), İUGG (intrauterine-rahim içinde bebeğin gelişme geriliği) trombofililerle ilişkilendirilmiştir.

 Trombofililer ; FVL (Faktör 5 leiden mutasyonu, PGM (prothrombin gen mutasyonu), MTFHR, Protein C, Protein S , Hiperhomosisteinemi’ dir.

MTFHR( C677T veya A1298C) homozigot olarak %10 sıklıkta görülür. Faktör V leiden mutasyonu (G 1691A) ise heterozigot olarak %5 sıklıkta toplumda görülmektedir. Faktor II (Prothrombin) (20210A) görülme oranı heterozigot olarak %2-3 tür. Acquired (sonradan kazanılmış) protein C rezistansı (direnci) toplumda %11 oranda görülürken, sonradan kazanılmış hiperhomosistinemi %5-7 oranlarda  karşımıza çıkmaktadır.

Ayrıca günümüzde büyük metaanaliz sonuçları ve kanıta dayalı tıpla ilgili çalışmalarda; trombofiliye bağlı kötü obstetrik öyküyü engellemek için düşük doz heparin veya düşük doz aspirin verilen çalışmalarda, gebelikte bu ilaçların verilmediği olgularla karşılaştırıldığında, her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark gözlenmediği saptanmıştır.

Kalıtsal Trombofili taranacaksa da; Faktör V Leiden mutasyonu, Faktor II (Prothrombin) (20210A) mutasyonu ve Antithrombin,Protein C ve Protein S eksiklikleri taranmalıdır.’’

Toplantının bir diğer konuşmacısı Prof .Dr.Sermet Sağol’un konusu ise ‘’YÜKSEK RİSKLİ GEBELİKLERDE DOĞUMUN ZAMANLANMASI’’ idi. Sunumundan kesitleri izninizle aktarıyorum;

‘’Yüksek riskli gebeliklerde ,tanı yöntemleriyle bebeği riskte görerek ,erken doğurtmak zorunda kaldığınızda, erken doğuma bağlı bebek ölebilir ,vücut veya zeka gelişiminde kalıcı hasarlar olabilir.Doğum için çok beklediğinizde de  bebekte oksijen yetersizliğine bağlı asideminin bebeğe zarar vermesine bağlı kalıcı bulgular ve yine bebeğin ölüm riskiyle karşılaşabiliriz.Kısaca doğumun hangi haftada olacağını belirlemek çok önemlidir.

Bir metaanalize göre;gelir düzeyi yüksek ülkelerde ,anne rahminde bebeğin ölümünü etkileyen nedenler; %49.6 düşük sosyo-ekonomik düzey,%10 SGA (small for gestational age-bebeğin gebelik haftasına gore diğer bebeklerden %10 dan fazla oranda daha küçük olması), %6.9 düşük eğitim düzeyi, %6.3 gebeliğe bağlı ortaya çıkan yüksek tansiyon, %5.3 gebelik zehirlenmesi, %3 tüp bebek ile gebelik (çoğul gebelik olmayan), %0.9 (42 haftadan sonra doğum), %0.5 (önceki gebelikte bebeğin anne rahminde ölmesi)

Gestasyonel diyabet (gebeliğin 24 haftasından sonra ortaya çıkan şeker hastalığı) de ise kontrol grubuna gore preeklampsi 2 kat , kronik hipertansiyon 4 kat fazla gözlenmiştir. Yine de gestasyonel  diyabette 38. hafta bitimine kadar beklenip 39. haftada bebek doğurtulduğunda bebeğin ölüm riski,bu haftaya kadar beklerken anne rahminde ölüm riskinden daha azdır.

İzole hidramniyoz (ek bir bulgu veya neden olmadan amnion sıvısının azalması 37.gebelik haftasından önce %0.5 oranda görülmektedir.Bunların önemli bir kısmı kendiliğinden düzelmektedir.İzlemde herhangi bir ek bulgu saptanmadığında doğum sonrası bebekle ilgili sonuçlar diğer normal gebeliklerden farklı değildir.Ancak fetus gelişiminde yavaşlama ve doğumda mekonyum riski yüksek gözlenmiştir.(bebeğe göbek kordonundan gelen oksijende azalma nedeniyle barsak hareketlerinin azalması ve anus sfinkterlerinin gevşemesi sonucu kakasını amnion sıvısına yaparak bu sıvıyı koyu yeşil renge çevirmesi,doğum sonrası ise sıvıda katı partiküller varsa nefes borusuna kaçarak bebeği riske sokması).

Yine yukarıda belirtilen çalışmaya gore; daha önce anne rahminde bebeği ölenlerde 38. Gebelik haftası gebeliği sonlandırmada bebek açısından en az riskli dönem gibi gözükmektedir.

Ultrasonografide bebeğin karın çevresinin diğer bebeklere oranla %2.5-10 altında gözlendiği İUGR(intrauterine gelişme geriliğinde) klinik izlemde ciddi bulgular saptandığında doğumun zamanlanması da ciddi bir sorundur.

İUGR 34. haftadan önce çıktığında sorun izlemdedir.Plasentada hastalık ve hipoksi (bebekte oksijensizlik) ciddidir,ancak bebekte hipoksiye tolerans mevcuttur.Doppler  ultrasonografide Umbilikal arter ve aort akımlarının değerlendirilmesi önemlidir.

Geç ortaya çıkan İUGR (bebeğin anne rahminde gelişimindeki gerilik)de ise durum farklıdır. Burada sorun tanıdadır.Plasental hastalık ılımlı ve hipoksi azdır,ancak hiopksiye tolerans azdır ve bebek her an riske girebilir. Doppler ultrasonografide ise MCA ve PI/PSV önemlidir.

Op .Dr. Seçil Kurtulmuş ise olgu sunumunda ‘’HETEROTAKSİNİN EŞLİK ETTİĞİ MECKEL GRUBEL SENDROMU’’ndan bahsetti.(Gebeliklerde çok nadir 1/13250-1/40000 arası görülüyor.Kalıtımla otozomal resesif geçiyor.Klasik üçlü bulgusu; bebeğin böbreklerinde çift taraflı renal displazi-gelişim ve fonksiyon bozukluğu, ensede kist-oksipital ensefelosel,parmak sayısı fazla-post aksiyel polidaktili.)

Sunulan bu olguda ilaveten heterotaksi (göğüs kafesi veya batın içinde organların farklı yerlerde yerleşimi) mevcuttu.

Sponsor firmanın konuşmacısı Dr.Gökhan TAN’ın sunumunun ana başlığı ‘’KADINLAR NE İSTER ?’’ idi. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre,gebe kadınlarda anemi görülme sıklığının %51 olduğunu söyledi.Gebe kadınlarda folik asit gereksiniminin 8 kat arttığını ifade etti. Maltofer oral suspansiyonun yüksek etkinliğe sahip olduğunu 45 günde Hgb düzeyini 2.5 mg arttırdığını ifade etti.İlacın aç veya tok alımının farketmediğini, besinlerle etkileşmediğini vurguladı.Aspirin gibi ilaçlarla birlikte alımında da etkileşim olmadığını söyledi.

Oleondranat ve D vitaminini birlikte içeren Rebone adlı ilacın tanıtımını yaparken de ,günümüzde 50 yaş üstü bireylerin yarısında osteopeni(kemik azalması-kemik kütlesinin%10 dan fazla kaybı),dörtte birinde ise osteoporoz (kemik erimesi-kemik kütlesinin %25 inden fazla kaybı) olduğundan bahsetti.Yaş ilerledikçe osteoporoza bağlı kırık riskinin arttığını vurguladı. Bifosfonat içeren ilaçların osteoporoz tedavisinde önerilen ilk seçenek olduğunu,tanıtımını yaptığı ilacın kemik mineral yoğunluğunu arttırdığını,kemik yıkımını azalttığını, kalça ve omurga kırık riskini azalttığını,D vitamini desteği sağladığını ifade etti.

Kemik erimesi tedavis için 75 yaş üstünde olanlara ,ilacın kemik yoğunluğu ölçülmeden verildiğnde sosyal güvenlik kurumunca geri ödendiğini, 65 yaş üstü kemik dansitometresinde t skor -2.5 üstünde,65 yaş altında is T skor -3 üstünde olduğunda geri ödeme yapıldığını,ancak  patlojik kırık varsa ve sekonder osteoporozda T skor -1 altinda geri ödeme yapildiğini ifade etti.

Toplantının son konuşmacısı Türkiye Gazeteciler Cemiyeti Genel Sekreteri sayın Sibel Güneş’in ‘’MEDYA VE HEKİM İLİŞKİSİ’’ başlıklı sunumu da ilgiyle izlendi.

Sağlıklı günler dileğiyle