Bizim İzmir portalının değerli okurları.
Bu hafta sizlerle Türk Jinekoloji Derneği İzmir şubesi 25 Ocak toplantısındaki sunumlardan bazı kesitleri paylaşacağım.
Prof.Dr Niyazi Aşkar ve Prof.Dr. Murat Celiloğlunun oturum başkanlığı yaptığı toplantının ilk konuşmacısı, Doç. Dr.Ahmet Zeki Işıkın sunumunun konusu;Kötü over yanıtlı olgularda tedavi seçenekleri yani Özellikle tüp bebek yöntemi ile infertilite tedavisinde ilaçla yumurtlama desteğine yeterli yanıt vermeyenlerde yaklaşım seçenekleri idi.Kötü yumurtalık yanıtı tanımı, Bolonyadaki 2010 ESHRE toplantısı sonrasında consensus kararlarına gore aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin olmasını gerektiriyordu;
1.Kadının 40 yaş ve üzerinde olması ve diğer risk faktörlerinin varlığı
2.Daha once konvansiyonel stimulasyonla (klasik yumurtlatıcı ilaç desteğiyle sadece 3 ve altında oosit (yumurta) elde edilebilmesi
3.Anormal over rezerv test (yumurtalık kaynağı) varlığı; AFC(Antral Folliculer Count-yumurtalıkta destek tedavisi öncesi içinden yumurta çıkacak follikül denen küçük kistlerin sayısı) nin 5-7 den daha az olması, AMH (Anti Müllerien Hormon-yumurtalıkların fonksiyonu olduğunu gösteren menopozda da azalan hormon)nın 0.5-1.1 in ng/ml nin altında olması
Yine Bolonya kriterlerine gore; kadının yaşından bağımsız olarak olabilecek en yüksek doz yumurtlatıcı ilaç tedavisine rağmen iki siklusta (adet döngüsü) 4 ün altında yumurta elde edilmesi veya 40 yaş üstü yetersiz yumurtalık kaynağı olan kadın ilaçla yumurtlama destek tedavisi uygulanmasa da kötü yumurtalık yanıtına sahip olarak kabul edilir.
Ayrıca genetik alt grup çalışmaları da olguların erken tanısında yardımcı olabilir.
Yumurtalıkların kötü yanıt vermesi ile ilişkili durumlar;kadının ileri yaşı, geçirilmiş yumurtalık operasyonları, endometrioma(endometriozis denen adet sancısı,kasık ağrısı ve cinsel ilişkide ağrı ile kendini gösteren kısırlık riskinin fazla olduğu hastalıkta yumurtalıkta görülen kitle),obesite(aşırı kilo-şişmanlık), geçirilmiş pelvik(iç üreme organları bölgesi)enfeksiyonlar, fonksiyonel over (basit yumurtalık) kistleri ve sigara kullanımıdır.
Azalmış yumurtalık kaynağı,azalmış yumurta kalitesi ile de ilintilidir, dolayısıyla gebelik şansı azalır,düşük ve sakat bebek doğurma şansı artar.
Doç.Dr.Ahmet Zeki Işık; 37 yaş üzerinde kadın yumurtasında artan olumsuz değişiklikleri de vurguladı ve çıkan yumurtalardaki mitokondrial nokta DNA mutasyonlarının 37 yaşaltında, %4.4 ten,37 yaş üzeri %39.5 a çıktığını belirtti. Kötü yumurtalık yanıtı olan kadınların saptanması için ;
Menstruasyonun üçüncü günü FSH (hipofizden salgılanan yumurtalıkta follikül denen içinde yumurtayı geliştiren ve östrojen hormonu salgılayan kistin büyümesii sağlayan hormon) nın15mIU/ml üzerinde, FSH/LH oranı (LH- hipofizden salgılanan yumurtalıktaki follikülü çatlatarak içinden yumurtanın çıkmasını sağlayan hormone)3 üzeri,bazal E2 (östradiol-yumurtalıktan salgılanan rahim iç tabakasını kabartan hormon) nin 75-85 pg/dl üzeri, inhibin B (üreme için gerekli yumurtalıktan salgılanan hormon)nin 45PG/ml altında olması,menstruasyon 6 .günü E2 nin 75 pg/ml altında olması, daha önceki tüp bebek uygulamasındaki adet döngülerinde yumurtlama desteği için verilen ilaçlara yetersiz yanıt alınması,tedavide daha uzun süreli ilaca rağmen yeterli yumurta elde edilmemesi ve tüp bebekte her siklusta 44 ampülden fazla gonadotrophin denilen yumurta geliştirici ilacın gereksinimi, EFFORT, GAST, CCCT denilen dinamik testler ve yukarda bahsettiğimiz gibi kadının 40 yaş ve üzerinde olması ve AMH düşüklüğü
Kötü yumurtalık yanıtı olan kadınlarda öne çıkan tedaviler;
Stimulasyonda(ilaçlarla yumurtlama destek tedavisinde) mikroflare ve letrozol-luteal E2/antagonist (kullanılan ilaç, tedavi dozu ve süresiyle ilgili)protokollerin uygulanması, bazı gruplarda Growth hormone (büyüme hormonu) ve androjenler (erkeklik hormonu) ile ek tedavi önerilen tedaviler arasındadır. Tedavi başarısında yaş ve embriyo kalitesi bağımsız değişken olarak görülmektedir. ICSI,erken embriyo transferi,asiste hatching, (tüp bebek yönteminde kullanılan teknikler )siklus tekrarı (oosit veya embriyo havuzu) yumurtalıkları kötü yanıt veren kadınların tedavisinde yararlı olabilir.
Oturumun ikinci konuşmacısı Prof.Dr.Uğur Saygılının sunumunun konusu;Jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu yaklaşım,yani Bazı kanser türlerinde üreme organlarını koruyarak, çocuk sahibi olabilme şansının verilmesiidi.
Jinekolojik kanserlerin bir bölümünün üreme çağında görüldüğünü belirtti, Serviks (rahim ağzı) kanserlerinin %40 ının, over (yumurtalık) kanserlerinin %10-15 inin, borderline (kanser sınırında) yumurtalık tümörlerinin %35-40 ının 40 yaş altında kadınlarda görüldüğünü belirtti. Endometrium(rahim içi) kanserinin ise %6.4 ünün 35-44 yaş arası,%1.5 unun ise 20-34 yaş arası görüldüğünü,15 yaşında kızlarda bile nadiren rahim içi kanserinin yayınlarda bildirildiğini söyledi.
Fertilite koruyucu yaklaşım için ideal olguların belirlenmesinde; reproduktif (üreme bilimi)endokrinoloji birimince üreme yeteneğinin,jinekolojik onkoloji (kanser bilimi)birimince de tümör açısından uygun olguların belirlenmesi gerektiğini ifade etti.
Hasta, hastalık ve medikal ekip faktörlerinin üçünün birden gözönünde bulundurulması gerektiğini ifade etti.
Hastanın yakın zamanda çocuk doğurma arzusunun olması ve üreme fonksiyonlarının iyi olması gerektiğini, durumu hakkında tüm riskler açısından detaylı bilgilendirilmiş olmasının önemini ve hastanın tedavi ve izlemlere mutlak uyacak özellikleri taşıması gerektiğini vurguladı.
Medikal ekibi oluşturacak olan jinekolojik onkoloji, jinekolojik patoloji,radyoloji ve üreme endokrinolojisi birimlerinin işbirliği içinde çalışması gerektiğini söyledi.
Hastalık faktörünün ise jinekolojik kanser tipine gore farklılık gösterdiğini belirtti.
Endometrium (rahim içi) kanserinde fertilite koruyucu yaklaşım;
Tümör lokalizasyonu (yeri)nun fundus (rahim üst bölümünde,rahim ağzından uzak)olmasının en uygun olduğu, daha aşağı yerleşimde rahim dışı ve lenf kanallarına tümör yayılım riskinin artabileceğine işaret etti.
Tümörün histolojisinin (hücre tipi) nin de önemli olduğunu,endometrioid adeno kanserlerin fertilite koruyucu yaklaşım için en ideal olduğunu, seröz papiller ve berrak hücreli kanserlerde fertilite koruyucu yaklaşımın uygulanmaması gerektiğini vurguladı.
Tümör grade (derecesi-şiddeti) inde önemli olduğunu en ideal olguların grade1 olduğunu belirtti. Grade 1 de lenf nodu metestazı riskinin %2-3 iken, Grade 2-3 te %5-18 olduğunu belirtti. Ayrıca Grade 1 tümörlerinin daha fazla progesteron hormonu reseptörleri taşıdıklarını ve tedaviye yanıtlarının daha iyi olduklarını vurguladı.(Progesteron reseptörü + ise %50-90, -ise %10 hormon tedavi yanıtı)
Tümör kesitlerinde patoloğun, lenfovaskuler space invazyon (LVSI) denilen tümörün lenf ve kan damarlarıyla bağlantısını mutlaka bildirmesi gerektiğini vurguladı.Bu durumun doğrudan lenf nodu metastazı ile ilintili olduğunu, pelvik bölgede lenf nodu tutulumu (lenf düğümü-kanserlerin hücreler arası boşluk sıvısında yayılımını gösterir )riskini %7 den %27 ye, paraaortik (aort denilen karın içindeki ana atar damar etrafında )bölgede %9 dan %19 a çıkaracağını ifade etti.LVSI nin endometrium(rahim içi) kanserli kadının 5 yıllık yaşam şansını %86 dan, %61 e düşüreceğini vurguladı.
Myometrial invazyon denilen tümörün rahim kas tabakası içinde ilerlemesnin saptandığı durumların, metastaz, yüksek tumor nüksü(kanserin tekrar ortaya çıkması) ve düşük sağ kalımla ilişkili olduğunu belirtti ve eski tanımla sadece Evre 1 a olgularında fertilite koruyucu yaklaşım uygulanabileceğini belirtti.
Çok merkezli bir çalışmada Adneksiyal metastazın (yumurtalık ve tüplerin kanserle tutulumu) 45 yaş altı olgularda %25 gözlendiğini ve bu durumda standart radikal rahim içi kanseri tedavisinin yapılması gerektiğini vurguladı.Yumurtalıklara kanser yayılımı kuşkusu varsa laparoskopi ile yumurtalıkların değerlendirilmesinin gerektiğini ifade etti.
Lenf düğümlerini değerlendirmek için hiç bir görüntüleme yönteminin yeterince sensitive (hassas-duyarlı-güvenli)olmadığını vurguladı. Ancak Evre 1 a ve Grade 1 tümörlerinde lenf nodu (düğümü) metastazı riskinin az olduğunu ifade etti.
Prof .Dr.Uğur Saygılı endometrium(rahim içi)kanserinde fertilite koruyucu tedavide standandart bir yaklaşım olmadığını belirtti.
Hormon tedavisinde progesteron olarak; medroksiprogesteron asetatın 200-800mg/gün ,megestrol asetatın 40-400mg/gün dozlarda uygulandığını,doğum kontrol hapları, Gnrh anologları , bromokriptin ve kombine tedavilerin kullanıldığını belirtti.
133 olguyu içeren bir çalışmada ,erken evre rahim içi kanserli olguların%76 sının fertilite koruyucu hormone tedavisine yanıt verdiğini, ancak bunların %34ünde ortalama 20 ayda nüks görüldüğünü, bunlara tekrar progestin verildiğinde %80 yeniden yanıt alındığını, 4 olgunun da yaşamını kaybettiğini ifade etti. (nükslerde yani kanserin yeniden ortaya çıktığı durumda hormonal tedaviye yanıt olmasına rağmen standart radikal kanser tedavisi önerilir)%70 tüp bebek yöntemi ile 53 gebelik elde edildiğini bildirdi.
197 rahim içi kanseri olgulu başka bir çalışmada ise fertilite koruyucu tedaviye yanıt oranının %80 olduğunu , ancak olguların %34 ünde 4-35 ayda nüks gözlendiğini ifade etti.(Rahim içi kanserinde radikal değil de fertilite koruyucu tedavi uygulamak için olgu seçimine olağanüstü özen gösterilmesi gerektiği vurgulandı)
ART (Asiste reproduktif teknoloji-tüp bebek gibi üreme destek tedavileri) gebe kalma şansını ve daha erken zamanda gebelik olasılığını arttırır, ancak ilaçların dikkatli kullanılması önerilir.
Hemen çocuk yapma olanağı olmayanlarda veya istemeyenlerde fertilite koruyucu tedaviye başarılı yanıt alındıktan sonra, siklik progestin, DMPA (gebelikten korunmada da kullanılan üç aylık enjeksiyon), doğum kontrol hapı, hormonlu rahim içi araç (Mirena) ile tedaviye devam edilir.
İzlemde 3-6 ay aralarla endometrial biopsi dediğimiz yöntemle rahim içinden parça alınır.Endometrium (rahim içi) kanserinde fertilite koruyucu yaklaşımda nüks (kanserin tekrar ortaya çıkması) nadir bir durum değildir.Çocuk isteği tamamlanmış olgularda ve tedaviye rağmen çocuk sahibi olamayan olgularda standart radikal tedavi önerilmelidir.
Serviks(rahim ağzı) kanserinde fertilite koruyucu yaklaşım;
Serviks kanseri evre 1 a (lenfo vasküler alan invazyonu olan veya olmayan),1a2,1b1(tumor çapı 2 cm ve daha küçük) çocuk isteyen ve diğer kısırlık riskleri olmayan genç olgularda denenebilir.
Hastalık ektoservikste(rahim ağzı dış bölümü) yerleşimli,sınırlı endoservikal tutulumlu(MR ve kolposkopi ile rahim ağzı kanalında fazla ilerlemediği gösterilmiş),pelvik lenf düğümü veya uzak organlara metastaz yapmamış, hücre tipi kötü prognoz(hastalığın gelecekteki seyri) göstermeyen,konizasyon(rahim ağzının koni şeklinde çıkarılması) ardından da 4-6 hafta geçmiş olmalıdır.(akut enfeksiyon iyileşme süreci)
Operasyonun birinci aşamasında laparaskopi ile pelvik, paraaortik lenf düğümleri çıkarılabilir , arkasından vajinal radikal trakelektomi (rahim ağzının çevredeki parametrium ve vajina dokusuyla birlikte geniş olarak çıkarılması)operasyonu uygulanabilir.
Erken evre rahim ağzı kanserinde fertilite koruyucu yaklaşımda diğer bir operasyon seçeneği ise, abdominal(karından ) yaklaşımla trakelektomi ve lenflerin çıkarılmasıdır. Frozen (operasyon anında uygulanan kesin olmayan patolojik değerlendirme yöntemi) ile lenf node (düğümleri) da tümör saptanmamalı ve çıkarılan parçanın sınırlarına tümör ulaşmamış olmalıdır.
Ayrıca fertilitesinin korunmasını isteyen rahim ağzı kanseri olan hasta aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir;
Operasyon anında lenf düğümlerinde veya alınan parçanın cerrahi sınırlarında tümör olması durumunda radikal histerektomi(rahim alınması)ye geçiş riski, veya operasyon sonrası radyoterapi ve kemoterapi ile ek tedaviye başlama olasılığı vardır.
Uzun vadede infertilite ve düşük yapma şansı artmaktadır.
Cinsel beraberlikte ağrı, sancılı adet kanaması,rahim ağzında darlık ve kapanma gibi problemler artabilir.
Prof.Dr.Uğur Saygılı konuşmasının son bölümünde over (yumurtalık) kanserlerinde fertilite koruyucu yaklaşımdan bahsetti.
İnvaziv (tümörün temel sınırları aştığı )epiteliyel over kanserlerinin(yumurtalık kanserinin en sık köken aldığı hücre tipi) %5-10 unun üreme çağında olduğunu bunların da zaten %20-25 inin erken evrede olduğu için fertilite koruyucu yaklaşımın nadir gerektiğini vurguladı. Seröz tip over kanselerinin %50 bilateral(her iki yumurtalıkta birden),musinöz ve clear cell tiplerin ise daha az bilateral olduğunu belirtti. Mutlaka evreleme yapılması gerektiğini , Evre 1 a , Grade 1 olgularda fertilite koruyucu yaklaşımın en ideal olarak denenebileceğini vurguladı.
Epiteliyel over kanseri fertilite koruyucu operasyon tekniğinde;
USO(Unilateral salpingooferektomi-tek taraflı tüp ve yumurtalığın çıkartılması-her iki tarafta çıkarılırsa kadın menopoza girer),karşı taraf yumurtalık değerlendirilir, kist varsa çıkarılıp patolojiye gönderilir,(patolojik değerlendirmede %15 tümör saptanıyor) ancak rutin yumurtalık biyopsisi önerilmez. Periton sıvısı alınıp sitolojik incelemeye, random periton biyopsileri alınıp patolojik incelemeye gönderilir. Omentektomi dediğimiz barsak üzerini örten yağlı örtünün çıkarılması uygulanır.
Operasyon öncesinde , endometrial biyopsi dediğimiz rahim iç tabakasından biyopsi alınması gerekmektedir.
Operasyonda tümör rupture olmadan(yırtılıp içindeki sıvı batın içine akmadan ) çıkarılmaya çalışılmalıdır.
Borderline over (sınırda yumurtalık) tümörlerinde ise her tümör evresi fertilite koruyucu yaklaşım için uygundur.USO (tek taraflı yumurtalık ve yumurtalık kanalı-tüp birlikte alınması) veya kist çıkarılmasıyla birlikte tümörün evrelemesi önerilir. Bunların %20-25 inde patolojik değerlendirme sonucu invaziv epiteliyel over kanseri çıkmaktadır. Sadece Evre 1 de neredeyse tam kür elde edilebilir.(kesin tedavi)
Borderline over tümörlerinde ;invazif implant saptananlarda ve mikropapiller tipte ise nüks oranı artar.Kistektomi olanlarda(sadece kist çıkarılanlarda) %15-30, USO uygulananlarda %5-10 nüks olabilir. Seröz borderline over tümörlerinin nükslerinin % 70 i invazif over tümörü olarak karşımıza çıkar.
Over tümörlerinin %5 i genç yaşlarda ortaya çıkan malign germ hücreli tümörlerdir. Ortalama 19 yaşında karşımıza çıkarlar. Bunların büyük çoğunluğu Evre 1 de saptanır ve tek taraflıdır. Sadece disgerminom denilen türü çift taraflı görülebilir(%10).Genç kız ve kadınlarda malign germ hücreli tümör saptandığında genetik inceleme yapılarak kromozomlar değerlendirilmeli, nadiren Y kromozomu saptandığında ise ileride kişide kanser riski artacağı için her iki yumurtalık alınmalıdır.Bu durum dışında malign germ hücreli tümörlerde fertilite koruyucu yaklaşım her evrede yapılabilir.
USO (tek taraflı yumurtalık ve kanalının alınması) ve evreleme cerahisi yapılır.Cerrahi arkasından kemoterapi ile %90-95 kür sağlanır,ancak kemoterapi alan olgularda kalıcı amenore (artık hiç adet görememe) oranı % 3 tür.
Seks kord stromal over tümörlerinin çoğu yaşlı kadınlarda görülür ve %70 i granuloza hücreli tümördür. Bunlarda da borderline, malign germ hücreli tümörler gibi her evrede fertilite koruyucu yaklaşım uygulanabilir.
Evre 1 a da USO(Tek taraflı tüp ve yumurtalık çıkarılması), ileri evrelerde cerrahiyle birlikte kemoterapi uygulanır.Granuloza hücreli tümörler östrojen salgılayarak rahim içi kanseri riskini arttırabilecekleri için,endometrial biyopsi ile rahim içinden parça alınıp patolojide değerlendirilmesi gerekmektedir.
Prof.Dr.Uğur Saygılı son olarak ,Evre 1 a Grade 1 epiteliyal over tümörlerinde fertilite koruyucu yaklaşımın, hastaların sağ kalım oranlarını azaltmadığını vurguladı.Hastanın çocuk isteği tamamlandığında mutlaka yumurtalık kanseri için öngörülen tedavi prensipleri içinde radikal cerrahinin uygulanması gerektiğini belirtti.
Türk Jinekoloji Deneği İzmir şubesi 25 Ocak toplantısındaki diğer sunumlardan kesitleri bundan sonraki yazılarımda sizlerle paylaşacağım.
Sağlıklı günler dileğiyle.
.jpg)
